【文章內容簡介】 VP降低：有失血和脫水引起的低血容量、周圍血管擴張〔分布性休克〕、心肌收縮力增強。,第四十一頁，共八十三頁。,臨床意義,神經(jīng)體液因素：CVP升高見于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素和醛固酮等分泌增加，血管張力增加。 相反，降低交感神經(jīng)興奮時，使血管張力減少，血容量相對缺乏，CVP下降。 藥物因素：快速輸液、應用去甲腎上腺素等血管收縮藥，CVP明顯上升；用擴血管藥或心功能不全患者用洋地黃等強心藥后，CVP下降。 其他因素：有缺氧和肺血管收縮，患者掙扎和躁動，控制呼吸時胸內壓增加，腹腔手術和壓迫等CVP上升，麻醉(m225。zu236。)過深或椎管內麻醉(m225。zu236。)時血管擴張，CVP降低。,第四十二頁，共八十三頁。,CVP與血壓(xu232。yā)變化的關系及處理,CVP BP 原因 處理 低 低 有效血容量缺乏，休克 充分補液 低 正常 心縮力良好，血容量缺乏 適當補液， 高 低 心功能不全或血容量相對過多 強心糾酸擴血管 高 正常 容量血管過度收縮肺循環(huán)阻力增高(zēnggāo) 擴張血管 正常 低 心功能不全或容量缺乏 補液試驗,第四十三頁，共八十三頁。,注：補液試驗：在5~10分鐘內快速輸液100~200ml，如CVP不升高(shēnɡ ɡāo)，血壓升高(shēnɡ ɡāo) 提示血容量缺乏，如CVP立即上升0.29~0.49kpa〔35cmH2O〕，提示心功能不全。,第四十四頁，共八十三頁。,護理要點： 預防感染，穿刺部位每天消毒、更換敷料1次； 每天用肝素生理鹽水沖管，抽血后也沖洗； 每天更換輸液器； 嚴格遵守無菌操作，確保連接管牢固可靠，注意防空氣栓塞。 拔管： 如遇穿刺部位有炎癥反響、疼痛和原因不明的發(fā)熱(fā r232。)，應拔管； 不需中心靜脈測壓或輸液時，應拔管，拔管后注意局部消毒，并稍加壓迫。,第四十五頁，共八十三頁。,并發(fā)癥,感染 心律失常〔鋼絲或導管刺激心室壁所致〕 出血和血腫 氣胸和血胸 神經(jīng)和淋巴管損傷 氣栓〔見于長期置管、高營養(yǎng)患者；應注意穿刺和更換輸液器時取頭低位，防止深呼吸及咳嗽〕 靜脈血栓〔液體持續(xù)續(xù)注和定期肝素生理鹽水沖洗〕 血管及心臟(xīnz224。ng)穿孔〔① 導管太硬而插入過深；②穿刺導管被針尖切割損壞，邊緣銳利；③心臟(xīnz224。ng)收縮時，心臟(xīnz224。ng)壁與導管摩擦；④心臟(xīnz224。ng)原有病變，腔壁變薄〕,第四十六頁，共八十三頁。,三、SwanGanz漂浮導管(dǎoguǎn)監(jiān)測法,肺動脈導管〔SwanGanz〕導管能夠迅速地進行(j236。nx237。ng)各種血流動力學監(jiān)測，常經(jīng)右頸內靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右心房、右心室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈。是監(jiān)測血流動力學的金標準。,第四十七頁，共八十三頁。,肺動脈導管(dǎoguǎn)(SwanGanz)的適應征,一般來說，對任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定及氧合改變，或存在(cnz224。i)可能引起這些改變的危險因素的情況，都有指征。,第四十八頁，共八十三頁。,禁忌證,絕對禁忌癥：導管經(jīng)過的通道有嚴重的解剖(jiěpōu)畸形，導管無法通過或導管的本身即可使原發(fā)疾病加重〔右心室流出通道梗阻、肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴重畸形、法洛四聯(lián)癥〕。 相對禁忌癥：①細菌性心內膜炎或動脈內膜炎；②心臟束支傳導阻滯，尤其是完全性左束支傳導阻滯；③近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常；④嚴重肺動脈高壓；⑤活動性風險?。虎薷鞣N原因所致的嚴重缺氧；⑦嚴重出血傾向；⑧心臟及大血管內有附壁血栓；⑨疑有室壁瘤且不具備手術條件者。,第四十九頁，共八十三頁。,SwanGanz導管(dǎoguǎn),導管全長110cm，每 10cm有一刻度 導管頂端有一個可充入1.5ml氣體的氣囊。 導管近端為3個腔連接(li225。njiē)端和一根熱敏電極連接(li225。njiē)導線。 3根聯(lián)接導線為： 1.開口為導管頂端肺動脈壓力腔，可測肺動脈壓〔PAP〕和采取混合靜脈血標本。 2.開口于距頂端30cm的導管側壁右心房壓力腔，用于測量右心房壓和測量心排血量時注射指示劑液體。 3.充盈導管頂端氣囊的氣閥端，有利于導管隨血流向前推進，并減輕導管頂端對心腔壁的刺激。 熱敏電阻絲距導管尖端3.54cm，可以測量局部溫度變化與心排血量。,第五十頁，共八十三頁。,SwanGanz導管(dǎoguǎn),第五十一頁，共八十三頁。,置管方法(fāngfǎ),插管途徑：頸內靜脈、鎖骨(suǒgǔ)下靜脈、股靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈。右頸內靜脈最正確。 同頸內靜脈穿刺置管方法將SG導管送至中心靜脈內； 進入右心房，可出現(xiàn)a、c、v波，壓力波動幅度08mmHg，將氣囊充氣1ml，繼續(xù)向前推送； 通過三尖瓣，收縮壓明顯上升，幅度25mmHg ，舒張壓不變或略降，05mmHg ，脈壓差明顯增大，提示進入右心室，確保氣囊充氣情況下，迅速輕柔推送導管； 進入肺動脈后，壓力波收縮壓不變，舒張壓明顯升高，壓力曲線下降支出現(xiàn)頓挫，波動在25/12mmHg，繼續(xù)緩慢推送導管； 嵌入肺動脈分支后收縮壓下降，舒張壓下降，脈壓差明顯減小，壓力波動在68mmHg，平均壓力低于肺動脈平均壓。如無干擾，可分辨出a、c、v波形，停止移動導管，放開氣囊。,第五十二頁，共八十三頁。,穿刺(chuānc236。)方法,第五十三頁，共八十三頁。,肺動脈導管(dǎoguǎn)波形的變化,第五十四頁，共八十三頁。,從穿刺(chuānc236。)點至不同部位的距離,右房 20－30cm 右室 30－40cm 肺動脈 40－50cm 肺動脈嵌入(qi224。n r249。)部位 45－55cm,第五十五頁，共八十三頁。,置管標準(biāozhǔn)位置,沖洗導管后，呈現(xiàn)典型肺動脈壓力波形； 氣囊充氣后出現(xiàn)肺動脈嵌壓波形，放氣后出現(xiàn)肺動脈壓力波形； 肺動脈嵌壓≤肺動脈舒張壓，如放開氣囊PAWP波形不能立即轉變PA波形，或氣囊充氣＜0.6ml及出現(xiàn)PAWP波形，提示導管過深，如充氣＞1.2ml才出現(xiàn)PAWP波形，提示位置過淺，可適當調整。 ※SG導管進入右側(y242。u c232。)肺動脈最正確。 置管后應進行X線胸像檢查以確定導管位置。,第五十六頁，共八十三頁。,并發(fā)癥,穿刺：空氣栓塞，動脈損傷，局部血腫，神經(jīng)損傷，膈神經(jīng)麻痹，頸交感神經(jīng)麻痹綜合征，氣胸等。 送管：心律失常，導管打結，導管與心內結構打結，擴張?zhí)坠艽蚪Y，肺動脈痙攣等。 留管：氣囊破裂導致(dǎozh236。)異常波形，用熱稀釋方法測量心排血量發(fā)生心電過緩，心臟瓣膜損傷，導管折斷，深靜脈血栓，心內膜炎，導管移位，肺動脈穿孔，肺栓塞，全身性感染，導管與心臟嵌頓，收縮期雜音，血小板減少，動靜脈瘺形成等。,第五十七頁，共八十三頁。,嚴重(y225。nzh242。ng)并發(fā)癥防治,心律失常：退管少許，如不消失再予利多卡因12mg/kg復律。 導管(dǎoguǎn)打結：X線下操作最有效，注意置管深度與相對應位置波形吻合，如超過預計10cm以上仍未見相應波形，退管重新置入，如已打結，放松氣囊后輕輕退出。 肺動脈破裂：不能置管過深及過度充氣，測PAWP時間盡量縮短。 氣囊破裂：儲存環(huán)境＜25℃，接觸動作輕柔，充氣＜1.5ml，間斷緩慢充氣。