【文章內容簡介】 據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰?！狤ND—第四篇：檢驗科臨床檢驗質量管理持續(xù)改進措施檢驗科臨床檢驗質量管理持續(xù)改進措施核心提示: 在醫(yī)院管理年活動中，為了持續(xù)改進檢驗質量，以適應醫(yī)院整體發(fā)展要求，特制定以下整改措施。一、近期目標（9月份完成）：建立和完善各種工作記錄。通過全自動血細胞分析儀多種室內質控方法應用研究、血細胞分析儀校準、評價及質量控制等講座，開展檢驗在醫(yī)院管理年活動中，為了持續(xù)改進檢驗質量，以適應醫(yī)院整體發(fā)展要求，特制定以下整改措施。一、近期目標（9月份完成）：建立和完善各種工作記錄。通過“全自動血細胞分析儀多種室內質控方法應用研究”、“血細胞分析儀校準、評價及質量控制”等講座，開展檢驗質量控制知識教育和培訓，充分認識開展檢驗室內質控的重要性和必要性。全科建立和完善各種儀器檔案。各室建立完善儀器的使用、定標校準及保養(yǎng)記錄登記本，包括試劑購入登記（對每一次所購入主要試劑，必須認真核對批號、體積、數量、有效期等，并進行登記，掌握試劑的儲備情況。一般在保證至少10天充分檢驗時，可通知定購試劑）和試劑測試登記（每一次所購入主要不同批號試劑，必須與上一次試劑對比試驗和/或室內質控合格，同時登記檢測時間、批號、項目、測定值、測定人簽字等）。完善各室室內質控制度。建立儀器的使用室內質控文件冊，統(tǒng)一質控標準，開展常規(guī)檢驗項目室內質控，參加部及省中心室間質評并取得好成績。尤其加強質控圖的上圖和繪制，認真作好室內質控失控原因分析和處理辦法記錄。建立各室冰箱溫度記錄。完善交接班制度。尤其24小時提供檢驗服務的部門必須有兩人以上簽字。建立和完善急診標本和特殊標本登記本，并認真記錄，及時處理及時發(fā)報告。二、中期目標（10月份完成）修訂完善檢驗科管理文件及制度。對個別班組及負責人進行適當調整或補充加強。甄選腳踏實地熱愛本職專業(yè)、具有高學歷的年輕人員擔任專業(yè)組長。（1）加強門診化驗室（窗口部門）工作。由省內檢驗界知名專家黃維錦副主任技師（微生物檢驗、生物安全、院感負責人）親自負責。（2）成立血液學檢驗和體液學檢驗組，將血常規(guī)檢驗規(guī)類于血液室，有利于提高其整體水平。（3）成立獨立的輸血專業(yè)組，對輸血事業(yè)的發(fā)展、專業(yè)人員的培養(yǎng)、工作規(guī)范的管理等都是必要的前提，也是安全輸血保證的前提。建立HIV實驗室規(guī)范管理程序文件，爭取通過初篩實驗室驗收。三、遠期目標（包括長期系統(tǒng)工程）進一步加強勞動紀律，對工作人員進行經常性的醫(yī)德醫(yī)風、職業(yè)道德教育，強化“病人第一、質量第一、服務第一、崗位第一、安全第一”，真正做到“以病人為中心，全心全意為人民服務”。加強業(yè)務學習，不斷提高整體水平。鼓勵和支持檢驗人員通過自學以提高學歷和專業(yè)理論知識，計劃外出進修學習以提高業(yè)務技術水平，且外出開會、學習歸來的同志必須就本次相關會議或學習內容在全科會上作專題匯報或講座。要求主管技師以上每年撰寫1篇以上學術報告，并在專業(yè)組以上進行講解交流，達到共同促進作用。不斷加強與臨床的溝通和合作，更好地配合臨床醫(yī)、教、研，共同促進各項工作。為了消除某些誤解，進一步加強合作關系。編寫《檢驗科樣本采集指南》，發(fā)放到臨床。逐步解決檢測前質量問題。完善檢驗科各檢驗項目、各儀器設備的SOP文件。編寫《臨床檢驗須知》。第五篇：護理質量管理與持續(xù)改進院內感染監(jiān)測反饋制度一、感染病例調查表由科室監(jiān)控人員負責填寫。發(fā)現感染病例后要認真填寫調查表和周報表，交醫(yī)務科，由醫(yī)務科去病案室復查核對，相符后，將感染數字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。二、全院各科室進行物體表面的細菌總數、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。重點科室如手術室、產房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內容，應每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān)測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監(jiān)測，重測結果反饋到科。三、每季監(jiān)測紫外線燈強度一次，將監(jiān)測結果反饋到科。凡強度低于 50uw／cm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應報更換日期，由感染辦進行復核，復核后及時反饋到科。四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級上報。院內感染監(jiān)測登記報告制度一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內感染控制標準及有關規(guī)定，建立健全院內感染病例的發(fā)現、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。三、發(fā)現院內感染病例或暴發(fā)流行時，應立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執(zhí)行情況，將院內感染控制在8％以內。五、感染病例調查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報醫(yī)務科。院內感染監(jiān)測制度一、對高危區(qū)如手術室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產房、嬰兒室、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監(jiān)測一次。三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。四、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌，每月監(jiān)測一次。五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一 次。八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HBsAg。九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。十、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。十二、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。院內感染控制在職教育制度一、在院內感染管理委員會的具體組織下，組織全院各級人員進行院內感染的控制教育。二、加強有關院內感染基礎知識的學習。三、教育各級醫(yī)務人員，牢固樹立無菌觀念和訓練正確的無菌操作技術，定期舉辦無菌操作技術比賽。四、對有關人員每年進行一次院內感染知識的考核。院內感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。二、建立健全院內感染監(jiān)控網，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。三、醫(yī)務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜10%以內。六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協調全院各科室的院內感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、