【文章內(nèi)容簡介】 別的真相，這符合不傷害和有利的原則。但是待病人化療結束而要出院時，還是告知雙方其性別的真相為宜，這樣符合誠實的原則。如果雙方維持婚姻，醫(yī)務人員還要為性交疼痛提供醫(yī)療上的幫助?！景咐常浮炕颊卟蹋?，女，２０歲，保姆，未婚懷孕３個月需要住院人流。為此，她不得不告訴女主人，女主人問她如何懷孕，她說是一個星期日出外旅游被流氓強奸，女主人對她深表同情，于是帶她住院人流并替她交了住院押金。住院后，醫(yī)生再次追問她如何被強奸、是否上告，她開始不語，后經(jīng)醫(yī)生啟發(fā)才說出是女主人的已婚兒子強奸了她，因女主人待她不薄才未上告，最后還讓醫(yī)生替她保密。＼試問：醫(yī)生應該替她保密嗎？【倫理分析】原則上，醫(yī)生應尊重患者的隱私權而替其保密。但是，醫(yī)生也應該維護其法律的尊嚴，啟發(fā)患者維護自己的權益，向壞人壞事進行斗爭，鼓勵她告發(fā)強奸者。至于患者最后是否上告，取決于她自己?！景咐常埂恳粚Ψ驄D抱著低燒兩周的嬰兒前往某醫(yī)院兒科就診，因怕醫(yī)生敷衍了事特意掛了一個副主任醫(yī)生的專家號。然而，當輪到他們就診時，卻擠進一位帶著孩子的家長搶先就診，這位家長與專家又說又笑看似熟人，專家詳細檢查后說：“你的孩子雖瘦，但沒什么疾病，以后給孩子加強些營養(yǎng)就行了?！奔议L說：“謝謝！有事需要我?guī)兔ΡM管打電話??！”說完，帶著孩子離去。此時，專家才讓抱著嬰兒的父母進去，專家邊聽父母的訴說邊簡單做了一下檢查，然后開了一張化驗單，讓給嬰兒驗血，接著專家又叫別的患兒進入診室。待嬰兒的爸爸取回化驗結果交給專家后，專家沒有看化驗單就將開好的處方交給嬰兒的爸爸，并說：“嬰兒是發(fā)燒待查，先吃些藥試試?！眿雰旱母改割H感困惑，遲疑了一會，還是抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院兒科診治。試問：嬰兒的父母為什么又抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院？請進行倫理分析。［倫理分析」嬰兒的父母原來抱著對專家的信任而就診，但是專家的言行使嬰兒的父母期望破滅。從倫理上分析：一是專家不尊重病人平等就醫(yī)的權利，生人與熟人不一樣。雖然醫(yī)生可以根據(jù)患者的輕重緩急安排診治順序，但是后擠進去的家長帶去的孩子并沒有明顯的疾病，并且檢查的比較仔細；而對焦急等待的嬰兒父母來說，不但延誤了就診，而且檢查草草了事，故而從心理上使嬰兒父母產(chǎn)生不平衡感。二是專家雖讓嬰兒化驗，但化驗結果未看就開好了處方，并且這個處方是在診斷未明的情況試著開的，這不能不引起嬰兒父母對專家責任感的懷疑。上述兩個方面，可能是嬰兒父母不信任專家而趕往另家醫(yī)院兒科就診的原因。【案例４０】患者趙某，女，３４歲，農(nóng)民。因鼻干、有臭味等，到某衛(wèi)生院就診。接診的男醫(yī)生檢查后說：“你患的是臭鼻癥，我們衛(wèi)生院治不了，還是到大醫(yī)院診治吧！”同室的女醫(yī)生邊在鼻子前扇著邊說：“你鼻子發(fā)出的臭味真難聞。還不戴上口罩？！”為此，正值嚴熱的夏天，患者赴北京某大醫(yī)院耳鼻喉科就診。接守她的是兩位實習醫(yī)生，因患者有口音，加之戴著大口罩，實習醫(yī)生難以明白病史，于是其中的男實習醫(yī)生說：“大嫂，請你摘下口罩?！贝藭r，病人只是搖搖頭，但并不摘口罩。女實習醫(yī)主又說：“夏天戴著大口罩多熱呀，況且我們聽不清你說什么，這樣對診療不利?。　边@時，病人才 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羞愧地解釋說：“我也不愿意戴口罩，可是衛(wèi)生院說我得了臭鼻癥，女實習醫(yī)生又寬慰病人說：沒有關系?！边@樣病人才摘下口罩，經(jīng)實習醫(yī)生診查，開了處方，并請帶教老師復查。然后，男實習醫(yī)生邊將處方交給病人邊說：“你患了萎縮性鼻炎，一定要堅持治療?！辈∪烁袆右步舆^處方，邊離去邊連聲道謝，并說一定再來。請對該案例中醫(yī)務人員的行為進行倫理分析。「倫理分析」“，衛(wèi)生院醫(yī)生將俗名告之病人，無形中增加了病人的心理負擔。特別是女醫(yī)生不顧及病人的痛苦，而斤斤計較病人發(fā)出的臭味，等于給病人心理上雪上加霜，也會使病人產(chǎn)生自卑感，這是缺乏同情心的表現(xiàn)。２．實習醫(yī)生禮貌對待病人，不嫌棄病人，認真負責地給病人診治，這是良好醫(yī)德的表現(xiàn)，因此得到病人的配合和感謝.【案例４１】一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院，她主訴子宮出血與她的月經(jīng)有關，而且去年發(fā)生過幾次。一位正在婦科實習的醫(yī)學生和她關系融洽，在一次聊天時談及病情，病人說:“你能為我絕對保密嗎？”在醫(yī)學生保證為她保密的前提下她說懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出血不止。此時，醫(yī)學生面臨以下選擇：（１）遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何人；（２）向她保證為其守密，然后告訴指導醫(yī)生全部實情，但要求指導醫(yī)生不要讓病人知道是誰告訴的；（３）不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生不了解病人真情，就不能適當治療，這樣會發(fā)生危險。請問：你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？[倫理分析]，任何選擇都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保護病人的隱秘是醫(yī)務人員的義務，也是一種職業(yè)道德。然而，當保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時，如果醫(yī)學生糾纏所謂的絕對保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它的意義所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的權利，另一重要方面在于有利于治療。２．考慮到醫(yī)學生在醫(yī)院中的角色和病人治療的需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以便于治療，最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生，因此第三種選擇是最佳的?！景咐矗病恳晦r(nóng)村患者張某，４０歲。診斷為左側甲狀腺瘤，擬行腺瘤摘除術。麻醉師施行利多卡因和丁卡因混合液行兩側頸深神經(jīng)叢阻滯麻醉，麻醉后出現(xiàn)呼吸急促，行氣管插管時因技術不熟練捅破氣管，造成雙側胸部皮下氣腫。經(jīng)迅速搶救脫離危險。術后，醫(yī)務人員對是否向患者及家屬講明實情發(fā)生爭執(zhí):有的醫(yī)生主張如實講明術中失誤，承擔一定責任；有的醫(yī)生認為已脫離危險，只要今后吸取教訓就行了，免得講后加重患者精神負擔。請問：從倫理學角度分析，你應當怎么去做，理由是什么？「倫理分析］１．麻醉師由于技術不熟練給患者造成不必要的損害和痛苦，對于這一術中事故，麻醉師負有一定的道德責任。２．術后應當將術中發(fā)生的事故無條件地向患者及家屬講清，承認錯誤作自我批評，并減免一部分醫(yī)療費用。如果不告訴病人及家屬真相，患者一旦察覺反而思想負擔更重，而且也是對其權利的侵害?！景咐矗场恳换颊咭蚰I上腺皮質(zhì)增生癥繼發(fā)性高血壓三度，收住院準備手術。術前醫(yī)生向患者家屬交代：“擬施腎上腺次全切除，手術有一定危險，甚至可能危及生命?！奔覍俸炞滞馐中g。術中發(fā)現(xiàn)左側增生之腎上腺比正常大３倍，與腎、脾、胰尾粘連，在牽拉游離腎上腺時誤傷脾臟而致破裂出血，因難以控制而行脾切除，并將左腎上腺全切。術后，病人恢復較好。在出院前一天，家屬偶然機會在病歷上發(fā)現(xiàn)脾被切除而詢問醫(yī)生，醫(yī)生解釋說：“為了避免患者心理負擔，沒有告訴患者及家屬。”患者家屬以為何不向家屬講明為由，要求追究醫(yī)生責任。請你對此進行倫理分析，并說明醫(yī)生有否責任?！競惱矸治觯荩保谑中g中誤傷脾臟而破裂出血，因出血難以控制而行脾切除，這屬于術中的技術事故，術后待病人病情恢復后，應當向患者家屬或患者講清并作自我批評、道歉，減免一部分費用。２．當患者家屬在偶然機會發(fā)現(xiàn)脾被切除，醫(yī)生解釋“為了避免患者心理負擔：“這種理由是不充分的。因為患者及患者家屬有權了解手術治療的全過程，包括術中的事故及其處置，因此醫(yī)生負有道德責任?！景咐矗础炕颊呦哪常?，未婚，２０歲：因右下腹疼痛４小時急診入院，醫(yī)生檢查右下腹壓痛和反跳痛，立刻以“急性闌尾炎”安排手術。術中見闌尾正常，右側輸卵管妊娠破裂出血，及時切除右側輸卵管并結扎止血。術后追問患者月經(jīng)史，已停經(jīng)兩個月?；颊邞┣筢t(yī)生為其宮外孕保密。當患者母親追問病情時，醫(yī)生作了保留性的陳述，為其女兒保密?；颊吣赣H認為并非闌尾炎而進行手術，這是誤診誤治，要求醫(yī)生承擔責任。請問：醫(yī)生究竟應不應該承擔道德責任，理由是什么。[倫理分析]該案例屬于誤診手術，其主要原因是患者隱瞞病史，應負主要責任。但是，醫(yī)生詢問病史和鑒別診斷不細也是一個原因，幸好患者是宮外孕，符合手術指征，從而減輕了醫(yī)生的責任，但要吸取教訓。醫(yī)生尊重患者的權利，為其保密。家屬在不了解真相時，要求追究醫(yī)生責任是可以理解的，此時，醫(yī)生應動員患者向家屬講明真相，這樣能較好地解決糾紛?！景咐矗怠炕颊咧苣?，男：７６歲，工人。因患結腸癌在某醫(yī)院住院手術，術中因血壓低需用多巴胺維持，當多巴胺輸入３０ｍｌ時血壓回升，２小時后血壓平穩(wěn)（１４０／８０ｍｍＨＪ。醫(yī)生欲減少多巴胺濃度時，護士發(fā)現(xiàn)多巴胺是從硬膜外管輸入的，此時多巴胺已進入８０ｍｌ（６４ｍg）。醫(yī)生得知后，在家屬在場的情況下批評了護士，因此家屬認為是醫(yī)療事故。經(jīng)有關專家會診一致認為，從硬膜外管注入多巴胺，對患者不會產(chǎn)生任何不良反應，但藥典中尚無多巴胺經(jīng)硬膜外管注入的使用說明。醫(yī)患糾紛的發(fā)生是因為家屬知道了真相，否則可以避免。那么，究竟是否應該告知家屬真相呢？如果告知，何時為宜？請從倫理上進行分析。［倫理分析］１．該案例屬一般性差錯（因給藥途徑錯誤），病人及家屬對此有知情權，因此應告知家屬真相，這是尊重病人或家屬權利的表現(xiàn)，而且作為醫(yī)務人員也應該誠實對人，有了差錯就應如實地向病人家屬說明，這是醫(yī)德的要求。２．醫(yī)生當著家屬的面批評護士的方式是不恰當?shù)?，因為在事實?jīng)過及產(chǎn)生的后果不完全清楚的情況下，告知病人及家屬會使他們產(chǎn)生誤解，也會對病人造成不良的心理刺激。因此，醫(yī)生違反了醫(yī)療保護的原則，也造成了 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不必要的醫(yī)患糾紛。在事實真相弄清楚以后再告知家屬真相和批評護士，有利于良好醫(yī)患關系和醫(yī)護關系的建立。【實例４６】患者李某，男，８４歲。因肺部感染住某醫(yī)院內(nèi)科，既往有糖尿病需用胰島素治療，并有多發(fā)性下肢潰瘍及陳舊性左股骨頸骨折。住院３周后肺部感染已控制，通知病人出院，但家屬提出因患者行動不便且家離醫(yī)院較遠，隔天來院換藥十分困難，故提出轉(zhuǎn)住外科治療下肢潰瘍。經(jīng)請外科會診后認為患者糖尿病較重，下肢潰瘍治療困難，加之左股骨頸陳舊骨折活動不便，對其潰瘍愈合也不利，特別是左足跟部潰瘍較深較大，應請燒傷科治療。燒傷科會診后也認為患者年齡大，有較重的糖尿病，左足跟部潰瘍植皮也難以成活，仍建議由外科換藥治療。’因此，病人只能仍留在內(nèi)科，達４個月之久，最終因下肢潰瘍感染后敗血癥死亡。、請問：此案例存在什么問題，并進行倫理分析。[倫理分析]此病例為高年多科患者，內(nèi)科治療肺部感染后，外科或燒傷科本應接受轉(zhuǎn)科積極采取治療措施，但卻因治療有困難而不愿接受，最終在內(nèi)科因下肢潰瘍反復不愈、敗血癥死亡。本案例中有關科的醫(yī)務人員沒有一切從病人的利益出發(fā)，而是強調(diào)病人的特殊性，互相推倭，這不符合醫(yī)際關系中相互協(xié)作的醫(yī)德規(guī)范，也違反了有利的醫(yī)德原則。【案例４７】患者趙某，女，６０歲，退休工人。因右上腹疼痛兩年余而到某縣醫(yī)院外科就診。Ａ醫(yī)生診斷為慢性膽囊炎、膽右癥，準備收住院手術治療，因患者對手術有顧慮沒有接受，先用藥物進行治療。兩周后，患者癥狀加重再來門診，經(jīng)B醫(yī)生收住院。住院后，在患者等待手術過程中，巧遇Ａ醫(yī)生查房，Ａ醫(yī)生得知此病人是B醫(yī)生收住院極為不滿（因為Ａ、Ｂ醫(yī)生有矛盾）。查房時Ａ醫(yī)生在病人面前對下級醫(yī)生講：“膽囊炎病人應擇期手術，該患者兩周前來診時恰是手術的最好時機，但本人不同意住院。現(xiàn)在，該患者的臨床表現(xiàn)是典型的膽囊炎急性發(fā)作，此時手術死亡率高；加之病人體胖，也容易發(fā)生手術并發(fā)癥。上星期B醫(yī)生手術的那位病人，就出現(xiàn)了問題??”病人聽了Ａ醫(yī)生的這番話非常緊張，對兩周前自己未聽Ａ醫(yī)生住院的意見后悔莫及，也對B醫(yī)生的醫(yī)術產(chǎn)生了懷疑。請對Ａ醫(yī)生的言行進行倫理分析。[倫理分析]１．當病人癥狀加重來診時，接診的B醫(yī)生根據(jù)當時的病情決定收住院既符合醫(yī)療原則，也履行了自己的責任。但是，Ａ醫(yī)生因與B醫(yī)生有矛盾而極為不滿，通過語言促使病人對B醫(yī)生的不信任，這違反了醫(yī)生之間應該相互尊重、彼此信任的道德規(guī)范。，不顧及病人的心理承受能力，對兩周前病人未接受住院的建議不滿。同時，有意用急性發(fā)作手術死亡率高等言語給病人造成緊張、恐懼的心理壓力，這不僅違背了醫(yī)療保護制度，也給病人造成很大的傷害，因此是缺乏職業(yè)道德的表現(xiàn)?！景咐矗浮炕颊哐嗄?，男，７５歲，退休干部。因３個月大便不規(guī)律、腹脹，某縣醫(yī)院確診為結腸癌收住院準備手術。術前討論時，主管醫(yī)師Ａ認為病人年齡大，手術有一定難度，為此院方?jīng)Q定請某上級醫(yī)院主任醫(yī)師B協(xié)助手術。手術進行順利，但在關腹時主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)有一段小腸顏色稍暗，考慮是否有腸缺血之可能，并同主任醫(yī)師B商量是否部分小腸切除，主任醫(yī)師B認為沒有問題隨讓關腹。術后，次日病人開始發(fā)燒，體溫３８一４０Ｃ，持續(xù)６天。同時，伴右下腹痛，白細胞高達２０乘１０的9次方／1以上，經(jīng)用多種廣譜抗生素治療體溫不降。主管醫(yī)師Ａ考慮是否有腸壞死存在，但終因?qū)︶t(yī)師B的信任而否定了自己的疑慮。術后第８天，腹部平片顯示腹腔內(nèi)有一大的液平面，此時才決定開腹探查，術中證實第一次手術中所見顏色稍暗的小腸發(fā)生壞死、穿孔，從而導致腹腔內(nèi)大量黃綠色液體滯留和嚴重的腹腔感染。雖經(jīng)徹底沖洗，腹腔感染始終不能控制，、呼吸功能衰竭，２０余日呼吸機不能撤離，血壓需靠高濃度升壓藥維持。在此情況下，醫(yī)生向家屬交待病情，并征得家屬同意而撤掉了呼吸機及停用升壓藥，５小時后病人死亡。請對醫(yī)生及家屬的行為進行倫理分析。［倫理分析］。２．術中主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)部分小腸顏色稍暗，疑有腸缺血之可能，當向主任醫(yī)師B提出自己的見解后被否定，未能堅持自己的意見或再請其他醫(yī)生會診即關腹，說明醫(yī)師Ａ和B均缺乏審慎態(tài)度。３．病人術后高燒、腹痛一周之久，主管醫(yī)師Ａ不能果斷地進行開腹探查，說明對自己缺乏自信，對病人也未盡到責任。４．當患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭后，盡管其醫(yī)療費用不存在問題，但醫(yī)生及家屬決定放棄治療的行為是恰當?shù)?，既?jié)約了衛(wèi)生資源，又減少了病人死亡前的痛苦，體現(xiàn)了重視生命質(zhì)量和價值的思想，也是符合醫(yī)學人道主義的?！景咐矗埂炕颊哒拢兀?，女，４８歲，工人。因３個月來陰道間斷出血，到某縣醫(yī)院婦產(chǎn)科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)宮頸肥大、稍硬，曾先后兩次取活體病理診斷為慢性宮頸炎癥、伴輕度非典型增生；為了慎重，醫(yī)生征得病人及家屬同意行子宮全切除手術，標本病理診斷為宮頸慢性炎癥、子宮粘膜下肌瘤。術后９個月，患者發(fā)現(xiàn)右下腹有腫物并迅速長大，再到醫(yī)院檢查，經(jīng)穿刺取活體病理診斷為高分化腺癌。于是，病人再次住院，婦產(chǎn)科請求病理科復查過去兩次活檢病理及全切子宮病理，結果均為高分化腺癌。為此，縣醫(yī)院醫(yī)務科組織院內(nèi)有關科室討論