外科急腹癥的鑒別診斷(編輯修改稿)
2024-10-25 13:47 本頁面
【文章內容簡介】 （三）一般不需要手術的外科急腹癥 ? 麻痹性腸梗一般不宜手術，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應手術減壓 ?蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻 ?腹膜后血腫無進行性失血表現(xiàn),常見外科急腹癥的處理原則 （一）腹腔實質臟器破裂大出血并休克 積極抗休克的同時迅速有效地手術止血 ①如出血很猛無法顯露，術者應迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或腎蒂。然后擴大切口，清理腹腔，用無損傷鉗阻斷血管,② 嚴重肝破裂阻斷肝蒂仍不能控制出血，經(jīng)抗休克待血壓稍回升后逐漸去除紗布，辨認損傷部位進行修補 ③ 有創(chuàng)面斷裂血管、肝應盡量游離結扎，不易游離者可行“8”字縫合結扎，以防術后出血或膽瘺。 ④ 嚴重的肝、脾、腎破裂或脾蒂、腎蒂內大血管損傷應果斷行肝部分、脾、腎切除術。只有在裂傷較輕，生命體征穩(wěn)定下才考慮保脾術。,警惕嚴重多發(fā)傷：以下幾點有助于多發(fā)傷的及早發(fā)現(xiàn)： ① 分析暴力強度：汽車撞傷、高空墜落傷大多發(fā)傷,② 全面而有重點的物理檢查：皮膚損傷的部位可提示相應部位內臟損傷，同時還需考慮對沖傷。胸部呼吸音減弱或消失則提示血氣胸。氣管插管發(fā)現(xiàn)氣管內有鮮血，即使量很少也應高度警惕肺損傷。 ③ 常規(guī)術前導尿：發(fā)現(xiàn)尿道斷裂、腎臟損傷等泌尿系統(tǒng)合并傷。 ④ 術中仔細探查：血腹探查的首要目的是明確出血灶、確切止血。其次是排除或處理事并傷。,●如腹腔無活動性出血而血壓不穩(wěn)，則應考慮胸部合并傷。經(jīng)膈肌穿刺是最簡單、方便、可靠的方法 ●如腹膜后血腫不斷增大則表明有活動性出血，應行血腫探查。尤其是腎臟周圍血腫應考慮腎破裂 ●對暴力所致的腹部閉全傷，應系統(tǒng)地探查。胰腺、十二指腸降部和橫部位置深，又位于腹膜外，損傷后較隱蔽，容易漏診，尤其在發(fā)現(xiàn)腹膜后黃灑時更應仔細探查。,結腸相對固定，肝曲和脾曲不易顯露，升、降結腸后壁位于腹膜外，故損傷時容易漏診，還應注意有無膈肌撕裂。 放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、腎切除者，尤其是腹腔污染者均應放置引流以免滲血、滲液在腹腔積聚引起并發(fā)癥，并可觀察腹腔有無再出血。,（二）繼發(fā)性腹膜炎 切斷感染源：切除穿孔的闌尾和膽囊、壞死的腸管及消化性潰瘍急性穿孔的病因治療，徹底清除腹腔膿液以盡可能地清除感染物。一般認為，空、回腸和右半結腸的病變腸段切除后即使未作腸道準備或存在較明顯的腹膜炎，也可行一期吻合。左半結腸的病變段切除后需根據(jù)具體情況靈活采用一期吻合加近端腸管造口或Hartmann手術。,大量生理鹽水腹腔灌洗：徹底清除壞死組織、膿苔，吸盡膿液后用大量生理鹽水沖洗腹腔及所有潛在間隙和隱窩，直到吸出的灌洗液清澈為止。 充分而有效的腹腔引流：在腸管縫合口、吻合口附近和盆腔應常規(guī)放置引流管或煙卷式引流條，根據(jù)引流量多少于術后13天拔除，用于預防吻合口或縫合口漏的引流物應在術后57天視病情拔除,（三）急性腸梗阻 1. 查明梗阻部位、解除梗阻因素：可循擴張的腸管 向遠端尋找，動作要輕巧，不作無關的探查。首 先解除梗阻本身，如切除束帶、分離粘連、腸扭 轉復位、嵌頓疝內容還納等。同時應重視病因處 理。 2. 梗阻腸管生機的判斷與處理,3. 腸管減壓與腹腔污染的防治：腸管高度膨脹時必須減壓，施行腸切除術者應盡可能利用切斷處減壓。可先切斷遠端，然后將待切除的腸管完全游離后移至腹腔外進行。腸管減壓比腸切除更易污染腹腔、必須重視。 4. 腹腔引流與胃、腸減壓：施行升結腸或降結腸部分切除端端吻合者，應在吻合口附近放置引流管。伴嚴重腹腔感染者直腸膀胱（子宮）陷凹應放置引流管。小腸梗阻術后應保留有效的胃腸減壓管（鼻胃管）。大腸梗阻、尤其是施行結腸、直腸部分切除后一期吻合者術畢應常規(guī)擴肛。,（四）重癥膽管炎 1. 積極采取手術治療：多數(shù)認為，肝內膽管結 石、膽總管多發(fā)結石、膽管疾患術后復發(fā)、疑 有膽管狹窄、膽管腫瘤等，如一般情況尚好、血壓正常，則應暫緩手術。但必須應用廣譜抗生素并嚴密觀察，做好術前準備。如病情無明顯好轉或進一步惡化者應立即手術。對入院時已處于休克狀態(tài)的病人應積極抗休克，及早手術。,2. 手術以挽救病人生命為目的：急性重癥膽管炎急癥手術一般只施行單純膽總管切開加外引流。如膽總管減壓后休克迅速好轉、病情允許
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