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正文內(nèi)容

小兒急腹癥的診斷和治療(編輯修改稿)

2025-02-26 09:22 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 環(huán)境穩(wěn)定的微創(chuàng)術(shù)式之一,對腹腔臟器干擾小,對患兒創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、痛苦小、美容、住院時(shí)間明顯縮短。 四、小兒外科急腹癥的鑒別診斷 ? 首先判斷有無外科急腹癥? ? 其次判斷外科急腹癥的性質(zhì),確定腹痛病因:炎癥?穿孔?梗阻?出血? ? 最后估計(jì)或確定發(fā)病的部位和 /或器官及病情嚴(yán)重程度 ㈠ 首先判斷有無外科急腹癥? ⒈內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn): ?有引起腹痛的內(nèi)科疾病本身固有的癥狀和體征; ?一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉,而后出現(xiàn)腹痛; ?發(fā)病一般緩慢,腹痛可輕可重,腹痛部位不明確,短期內(nèi)病情不惡化,喜按。但要注意有時(shí)慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同,這是因?yàn)榧膊≡诓煌A段其性質(zhì)發(fā)生變化所致,如潰瘍病原屬慢性腹痛,在合并穿孔時(shí)即為急腹癥。故對原有慢性腹痛者,如腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突然劇痛,應(yīng)注意急腹癥的可能。 ?癥狀與體征不一致,主觀感覺腹痛劇烈,表情痛苦,但檢查腹部體征不顯著,多腹軟,局部輕壓痛或壓痛,無反跳痛; ?發(fā)病短期內(nèi)血象正?;蛏愿?,無中毒血象; ?可有其他部位的陽性體征,如右下肺大葉性肺炎,肺部有羅音; ?急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn),特殊檢查有內(nèi)科疾病病變的陽性發(fā)現(xiàn)。 ⒉外科急腹癥的特點(diǎn): ?腹痛起病急,多先于發(fā)熱或嘔吐; ?腹痛較劇烈,且部位明確,急劇發(fā)展,不及時(shí)處理,短期內(nèi)病情常迅速惡化,拒按;常頻發(fā)嘔吐,或嘔吐物含糞便; ?表情痛苦,呻吟,大汗,面色蒼白,輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥; ?可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀,壓痛、反跳痛明顯 ) 及肝濁音界縮小或消失,腹部移動性濁音陽性,腹腔穿刺抽出血性、膿性或膽汁性液體; ?可有內(nèi)出血征象,如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等; ?腹式呼吸減弱或消失,腸鳴音亢進(jìn)或消失; ?可捫及腹部包塊及索狀物; ?急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等; ?發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高,中性及桿狀核增高,進(jìn)行性貧血等; ?既往有腹部手術(shù)史而突發(fā)腹痛。 表 1 外科急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別 臨床表現(xiàn) 外科 內(nèi)科 起病 急驟 不定 先驅(qū)癥狀 一般無 有 腹痛 由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫 由重到輕、間歇發(fā)作、含糊 全身中毒反應(yīng) 后于腹痛出現(xiàn) 先于腹痛出現(xiàn) 腹膜刺激征 壓痛 + 177。 反跳痛 + - 肌緊張 + 177。 腹膜刺激征演變 持續(xù)、進(jìn)展 片斷、減輕或消失 其他部位體征 無 常有 ㈡ 其次判斷外科急腹癥的性質(zhì),確定腹痛病因:炎癥、穿孔、梗阻、出血等。 ⒈急性炎癥性疾病共同特點(diǎn): 腹膜炎;空腔臟器(闌尾、膽囊、胃腸)炎;實(shí)質(zhì)臟器(胰腺)炎;盆腔臟器炎;腸系膜淋巴結(jié)炎 …… ?一般起病較急,腹痛為持續(xù)性; ?炎性病變所在處癥狀、體征最明顯; ?常有腹膜刺激征; ?全身中毒癥狀的出現(xiàn)在腹痛后明顯。 ⒉急性穿孔性疾病共同特點(diǎn): 胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。 ?發(fā)病突然,呈突發(fā)性持續(xù)性腹痛; ?腹痛劇烈呈刀割樣,腹痛開始即在病變所在部位,迅速擴(kuò)展至全腹; ?腹膜刺激征陽性; ?腸鳴音減弱或消失; ?腹部 X線檢查可見膈下游離氣體; ?診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。 ⒊急性梗阻性疾病共同特點(diǎn): 腸、膽、輸尿管、卵巢 …… ?起病急驟,開始癥狀即劇烈; ?腹痛為典型絞痛,有間歇期,呈陣發(fā)性加?。? ?多伴有嘔吐,早期為反射性,晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象:如腸梗阻時(shí),可有腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲;膽道梗阻時(shí),可伴有畏寒、發(fā)熱、黃疸等; ?輔助檢查可提供診斷依據(jù)。 ⒋腹內(nèi)出血性疾病共同特點(diǎn): 外傷性(實(shí)質(zhì)臟器)、自發(fā)性(肝癌、異位妊娠、黃體 …… ) ?嘔血、便血等,可有外傷史; ?可為持續(xù)性鈍痛,腹膜刺激征較輕; ?可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音; ?紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白進(jìn)行性下降; ?診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血。 ㈢ 最后估計(jì)或確定發(fā)病的部位和 /或器官及病情嚴(yán)重程度: ⒈根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位,結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識判定; ⒉根據(jù)病變的某些特征判定,如轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎;臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲多為機(jī)械性腸梗阻;果醬樣血便多為腸套疊。 ⒊配合必要的檢查:化驗(yàn)、 X線、 B超等。 病史 體檢 輔助檢查 腹內(nèi)病變性腹痛 腹外病變性腹 痛 急腹癥 內(nèi)科急性腹痛 定 性 定 位 定 因 急腹癥診斷思維及程序 ? 臨床急性腹痛屬“異病同癥”,這種 “由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識,也要培養(yǎng)、提高對各種病癥的邏輯思維能力,以達(dá)到正確診斷。 ? 急性腹痛多病情復(fù)雜,采取合理的方案、程序進(jìn)行妥善處理十分重要。尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的,二者在過程上并不沖突:處理過程中逐步明確診斷;在明確診斷過程中實(shí)際上已對該病進(jìn)行了相應(yīng)處理。 ? 病情復(fù)雜時(shí)的 “剖析診斷法” 是診斷思維和程序處理的基本原則、全部內(nèi)涵。特點(diǎn):根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法,如此進(jìn)行、逐步深入到一定程度,病變真相愈發(fā)清晰, “走一步看一步”。本過程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。 “一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥候群 ? 對疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一 個(gè)原則。包括二方面內(nèi)容: ①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀,避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差;如:闌尾炎 +血尿 ②將疾病出現(xiàn)的癥候群盡可能用一種疾病來解釋,以防 “只見樹木、不見森林”,造成誤診。 ? 對急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的癥候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如: 腹外疾?。杭毙愿雇?+雙脛前出血點(diǎn) +血便(量少) 腹部疾病:右下腹痛 +發(fā)熱 +血尿 五、小兒外科急腹癥的處理原則 ㈠診斷不明時(shí)的處理 ⒈嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認(rèn)真分析; ⒉觀察中的必要處理:按具體病情,采取禁食、胃腸減壓、監(jiān)測生命體征、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,防治休克; ⒊未明確診斷前,慎用以下措施:不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑,如不能排除腸壞死和
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