【文章內(nèi)容簡介】 份護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱晉升與聘用檔案（12）調(diào)查訪談至少3名不同層級護(hù)士 。（13）實(shí)地訪視至少3個(gè)實(shí)行護(hù)理彈性人力資源調(diào)配科室或?qū)I(yè)護(hù)理單元、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。，效果良好。（14）調(diào)查訪談不同護(hù)理單元不同層級護(hù)理管理人員和護(hù)士至少3名；實(shí)地訪視：至少3個(gè)護(hù)理單元；解釋：績效考核、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。（15）個(gè)案追蹤6名不同崗位、不同層級護(hù)士（須包括獲評先進(jìn)、職稱晉升或加薪的護(hù)士）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)績效考核檔案，知曉率≥80%。、晉升、薪酬掛鉤。（16）個(gè)案追蹤6名不同科室不同崗位護(hù)士（至少需包括5名在高風(fēng)險(xiǎn)崗位、重勞崗位工作護(hù)士）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)的薪酬發(fā)放憑證績效方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（17）實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元。（18）實(shí)地訪視醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)場地及相關(guān)設(shè)備設(shè)施配臵 有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障（19）抽查考核—至少3名不同護(hù)理單元、不同層級護(hù)士；解釋：在職繼續(xù)教育培訓(xùn)。培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。3（20）調(diào)查訪談至少5名在崗?？谱o(hù)理人員；實(shí)地訪視（依據(jù)?？谱o(hù)士崗位分布選?。┲辽?個(gè)護(hù)理單元；實(shí)地訪視—至少3個(gè)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地／臨床技能中心；個(gè)案追蹤—至少3名現(xiàn)職專科護(hù)理人員、培養(yǎng)流程；解釋?？谱o(hù)理人員、專科護(hù)理人員培訓(xùn)基地。、設(shè)備實(shí)施等資源保障。（師資：各科業(yè)務(wù)骨干，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)回來的人員。教材：《?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱》。經(jīng)費(fèi)：外出進(jìn)修有報(bào)銷，護(hù)理講課有獎(jiǎng)勵(lì)，主管護(hù)師30元、副高40元。場地：有示教室、學(xué)術(shù)報(bào)告廳。設(shè)備設(shè)施：各科室有儀器設(shè)備；示教室有模擬人。 三．臨床護(hù)理質(zhì)量管理改進(jìn)（1）調(diào)查訪談、訪視至少3名不同護(hù)理單元、不同層級護(hù)理人員3名醫(yī)生；觀摩／模擬4個(gè)護(hù)理級別病例護(hù)理操作；問卷考核提供病例的護(hù)理級別確定 。，患者的護(hù)理級別與病情相符。（2）訪談其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人至少3名；不同層級護(hù)理人員5名.（滿意度在這體現(xiàn)，考核護(hù)士對各個(gè)科室的滿意度，在這地方要問詢的。）、規(guī)劃、計(jì)劃與實(shí)施方案，包括推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%（3）實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元 。、崗位職責(zé)、患者評估要求：責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。：每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。、措施和程序，結(jié)果作為薪酬分配、晉升、評優(yōu)重要依據(jù)%：內(nèi)一科、內(nèi)三科、外三科、外二科、內(nèi)二科、內(nèi)五科、產(chǎn)科、ICU。（4）調(diào)查訪談醫(yī)護(hù)人員與患者各6名規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)患對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的滿意度調(diào)查資料(可以是第三方)、改進(jìn)措施的落實(shí)與記錄。（5）。 試：觀摩／抽查不同護(hù)理單元3名責(zé)任制護(hù)士每日工作內(nèi)容、流程。工作制度與規(guī)范中有關(guān)實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式的規(guī)定，包括實(shí)施方案、崗位職責(zé)、工作要求及量化考核。（6）實(shí)地訪視至少5個(gè)護(hù)理單元整體護(hù)理工作實(shí)施情況1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。，對存在的問題有改進(jìn)措施。，評價(jià)、分析、對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。（7）實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元（包括門、急診護(hù)理單元）3名危重患者護(hù)理實(shí)施情況；抽查考試ICU、急診科及至少2個(gè)其他護(hù)理危重患者護(hù)理技能操作。：危重患者理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。（8）、訪視3個(gè)手術(shù)相關(guān)護(hù)理單元至少3名護(hù)理管理人員與護(hù)士。：觀摩模擬3例護(hù)理人員對圍手術(shù)期患者實(shí)例評估，與其本人及家屬進(jìn)行解釋、教育等有效的情況。：圍手術(shù)期。工作制度與規(guī)范中有關(guān)患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估、處臵流程，以及與患者／家屬有效溝通的規(guī)定與記錄。（9）—不同護(hù)理實(shí)地單元不同層級護(hù)理管理人員和護(hù)士至少3名。—門（急）診（包括醫(yī)技部門）與住院護(hù)理單元至少3個(gè)。：10份出院病例。／模擬3例門診就診及住院患者接受護(hù)理服務(wù)過程。、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。，有記錄。、了解和處臵患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。，評價(jià)、分析，對存在問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。（10）調(diào)查訪談至少3名護(hù)士。／模擬3個(gè)接受輸血治療患者的護(hù)理過程。，包括執(zhí)行雙人查對 5 簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應(yīng)報(bào)告、處理等的規(guī)定與流程。（11）實(shí)地訪視至少3個(gè)護(hù)理單元；抽查考核2名護(hù)理人員相關(guān)儀器設(shè)備和藥品使用操作。、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。（12）抽查考核觀摩／模擬護(hù)理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器的操作至少各1例。對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。(13)。、教育與促進(jìn)工作。、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。護(hù)士知曉主要內(nèi)容。通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。（14）?！恫v書寫基本規(guī)范》。（15）。、病例討論制度。、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。四．護(hù)理安全管理（1）。（2）調(diào)查訪談護(hù)理質(zhì)量管理專職人員。，有考核記錄。（3）。、病區(qū)至少共3個(gè)護(hù)理單元。3。實(shí)地訪視不良事件報(bào)告單。（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。（不良）事件的教育和培訓(xùn)。（不良）事件。（4）實(shí)地訪視醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)。（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（5）實(shí)地訪視門急診和病區(qū)至少共3個(gè)護(hù)理單元。護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”報(bào)告。（6）。、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。（7）?！芭R床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。（8）—至少3個(gè)病區(qū)護(hù)理單元。（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。（9）調(diào)查訪談不同護(hù)理單元不同層級3名護(hù)士。，銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。五．特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）手術(shù)室（1）。，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。（2）調(diào)查訪談至少3名手術(shù)室護(hù)士（其中至少1名新入職）。相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。（3）。有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。（4）抽查考核至少2名手術(shù)室護(hù)士。、有演練記錄。（5）。，使用者知其含義。，每2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。（手術(shù)間清潔消毒制度）。（6）調(diào)查訪談—至少3名手術(shù)室護(hù)士護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求（二）供應(yīng)室（1）—消毒供應(yīng)中心護(hù)士長、護(hù)士、滅菌員、物品包裝、取送個(gè)人?！t(yī)院消毒供應(yīng)中心?！殬I(yè)防護(hù)。—職業(yè)防護(hù)。實(shí)際屏障。緩沖間。／室相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清潔物品有清潔物品通道。（2）調(diào)查訪談—CSSD護(hù)士長及不同崗位3名工作人員；解釋—消毒供應(yīng)集中管理 、人力資源配備及護(hù)士長資質(zhì)材料。（3）個(gè)案追蹤—至少3個(gè)護(hù)理單元（其中手術(shù)、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、透析及至少1個(gè)省級以上臨床重點(diǎn)?？票夭?。，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。（3）名詞解釋—可追溯。（對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳?，?shí)現(xiàn)可追蹤。）清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（4）調(diào)查訪談CSSD護(hù)士長及不同崗位3名工作人員工作制度與規(guī)范中有關(guān)CSSD工作人員在職繼續(xù)教育與崗位培訓(xùn)計(jì)劃與執(zhí)行文件。（體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)）（5）抽查考核—至少2名消毒供應(yīng)中心工作人員（至少包括1名護(hù)士）。，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。（三）新生兒室（1）調(diào)查訪談—至少2名新生兒室護(hù)理人員、崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。，突出專科性，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。（2）抽查考試新生兒室1名護(hù)理人員，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核記錄。、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。（3）實(shí)地訪視新生兒室，考核合格。1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤6名普通患者≤3名重癥患者。，考核合格。（4）抽查考試觀摩/模擬1例新生兒護(hù)理與安全管理。（5）抽查考試—至少2名新生兒室護(hù)理人員洗手操作。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn) 患者安全一．確立查對制度，識(shí)別患者身份。（1）：門診掛號、收費(fèi)、診室、檢驗(yàn)、放射、超聲、藥房和3個(gè)住院單元，查看檢查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等。：使用有效就醫(yī)標(biāo)識(shí)憑證或號碼查詢就醫(yī)信息。對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。（2）實(shí)地訪視：3個(gè)住院單元10份住院病歷。對就診患者住院病歷施行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份號碼等。（3）：訪談急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及ICU等科室的5名醫(yī)護(hù)人員（特別是對有意識(shí)不清、有語言交流障礙的產(chǎn)婦或?qū)π律鷥喝绾巫R(shí)別其身份）：急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及ICU條碼使用條碼。，在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。（4）：隨機(jī)訪視至少3個(gè)相關(guān)部門和住院單元。（或家屬）（或患者家屬）【詢問人員實(shí)施操作時(shí)是否讓你陳述患者的名字】。：2例標(biāo)本采集核對過程。有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。（5）醫(yī)護(hù)人員及配餐【詢問相關(guān)操作，如訂、送餐過程】 ：隨機(jī)訪視至少3個(gè)住院單元。：相關(guān)人員識(shí)別患者身份操作。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號（禁止僅以房間或床號作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。（6）:隨機(jī)訪視至少5個(gè)相關(guān)部門和住院單元。：預(yù)設(shè)問題調(diào)查訪談相關(guān)人員。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。（7）：隨機(jī)訪視至少3個(gè)相關(guān)部門和住院單元。：追蹤至少3個(gè)病例在治療、檢查等過程中的查對制度執(zhí)行。有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識(shí)別“患者身份”。（8）個(gè)案追蹤：隨機(jī)追蹤5份轉(zhuǎn)科住院病例（其中需包括急診、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房和新生兒室與病房之間轉(zhuǎn)診病例）。患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒之間的轉(zhuǎn)接。（9）：急診、分娩、新生兒、ICU和手術(shù)室，實(shí)地查看或抽查患者轉(zhuǎn)交接記錄、流程。：急診室、產(chǎn)科、新生兒、手術(shù)室和ICU等部門的醫(yī)務(wù)人員。：隨機(jī)追蹤重點(diǎn)患者（如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、10 意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等），無法進(jìn)行身份識(shí)別的患者和對無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名患者病歷各3份。，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交流流程有明確的制度規(guī)定。(10)實(shí)地訪視：隨機(jī)訪視住院單元，尤其收拾有無名患者的科室、小兒外科、神經(jīng)內(nèi)科等存在語言交流障礙病房的護(hù)士對該類病人的身份標(biāo)識(shí)方法與核對流程。調(diào)查訪談：隨機(jī)訪談至少3名醫(yī)護(hù)人員對無法進(jìn)行身份識(shí)別的患者和無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者進(jìn)行身份標(biāo)識(shí)的方法和核對流程。，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對流程。、意識(shí)不清、語言交流障礙燈原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。(11)實(shí)地訪談：、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診。（搶救室、留觀室）及收治的接受有創(chuàng)治療、輸液、輸血、內(nèi)鏡診治等診療措施，或具有意識(shí)不清、語言交流障礙燈情況患者的住院單元。范本展示：1.“腕帶”條形碼圖示?！巴髱А弊鳛樽R(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙燈患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。二．防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（1）實(shí)地訪視：至少3個(gè)病區(qū)。調(diào)查訪談：。個(gè)案追蹤：、墜床風(fēng)險(xiǎn)高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報(bào)告中抽取）2例發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的病例。抽查考核：觀察2名跌倒、墜床高?；颊咴u估/再評估過程。名詞解釋：。、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化在評估，并在病歷中記錄。、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請人幫助、床檔、等。11（2）實(shí)地訪視：1個(gè)病區(qū)內(nèi)所有高?；颊卟v及評估表/記錄。、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%。（3）調(diào)查訪談；實(shí)地訪視：至少3個(gè)病區(qū)；至少4名病區(qū)醫(yī)護(hù)人員。、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程。2..患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處臵流程知曉率≥90%。3..采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損失和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評估率≥80%。（4）調(diào)查訪談：3名病區(qū)護(hù)士。實(shí)地