【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 司“”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組名單上海元一紡織品有限公司 “”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組2018年5月14日第四篇：告2009年7月27日5:40分左右，在唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司導(dǎo)熱油爐工段，發(fā)生一起事故，造成二人死亡。事故發(fā)生后，按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，唐山市安監(jiān)局、市檢察局、市公安局、市總工會(huì)等相關(guān)部門和單位，迅速派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院參加，展開事故調(diào)查。一、事故單位概況唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司是開灤能源化工股份有限公司與考伯斯毛里求斯公司和唐山鋼鐵股份有限公司聯(lián)合組建的中外合資企業(yè)（其中股份比例是：開灤能源化工股份有限公司占51﹪，考伯斯毛里求斯公司占30﹪，唐山鋼鐵股份有限公司占19﹪），主營(yíng)焦油加工的下游產(chǎn)品輕油、溶劑油、工業(yè)萘、洗油、炭黑油、軟瀝青、硬瀝青等的生產(chǎn)、銷售及相關(guān)的出口業(yè)務(wù)。公司現(xiàn)有員工72人，其中安全管理人員3人。公司下設(shè)生產(chǎn)部、采購(gòu)部、銷售部、安全部、財(cái)務(wù)部、質(zhì)控部、維修保障部等部門。2007年11月7日，經(jīng)河北省安監(jiān)局審查批準(zhǔn)，該公司通過了河北省危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)，并同意備案。2008年1月3日，經(jīng)河北省安監(jiān)局審查批準(zhǔn)，該公司通過了河北省危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查，該設(shè)計(jì)周邊衛(wèi)生防護(hù)距離、平面布置、安全設(shè)施和防護(hù)措施符合國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求，2009年2月12日，經(jīng)河北省安監(jiān)局同意，以冀安監(jiān)?；?xiàng)目備字[2009]0003號(hào)文件，同意該公司進(jìn)行式生產(chǎn)，試生產(chǎn)期為2009年2月15日至2009年8月15日。二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶救情況2009年7月26日20：00左右，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司導(dǎo)熱油爐電氣控制系統(tǒng)故障，該公司組織進(jìn)行維修，至27日凌晨1：00，未能修復(fù)，遂把維修工苑利劍接到現(xiàn)場(chǎng)，苑利劍帶領(lǐng)電議工李安旭和承擔(dān)該公司維修保駕工作的中建二局安裝工程有限公司電工吉小虎繼續(xù)維修，在維修仍不成功的情況下，苑利劍決定采用臨時(shí)措施，對(duì)電氣系統(tǒng)進(jìn)行改線，試圖用筆記本電腦代替觸摸屏控制系統(tǒng)，但沒有成功。苑利劍又指揮李安旭和吉小虎接線，用4個(gè)空氣開關(guān)代替觸摸屏啟動(dòng)點(diǎn)火系統(tǒng)，至4:40左右完成改線。隨后，苑利劍在導(dǎo)熱油爐頂平臺(tái)上（約5米高）指揮李安旭到控制室閉合空氣開關(guān)點(diǎn)燃了液化石油氣（企業(yè)用語(yǔ)為“小火”，引燃煤氣用），接著又指揮李安旭閉合主煤氣控制開關(guān)，試圖點(diǎn)燃煤氣，但未成功。苑利劍又指揮李安旭放掉煤氣管道中的部分積水，再點(diǎn)燃“小火”，此次“小火”未能點(diǎn)燃。隨即，苑利劍再次指揮吉小虎到導(dǎo)熱油頂平臺(tái)清理火花塞積炭，清理完畢后，苑利劍指揮李安旭點(diǎn)燃“小火”，“小火”點(diǎn)燃后，約5:40左右，苑利劍指揮李安旭操作空氣開關(guān)點(diǎn)燃主煤氣，在李安旭閉合主煤氣開關(guān)的瞬間，導(dǎo)熱油爐頂部發(fā)生爆炸，將爐頂掀到地面，苑利劍和吉小虎隨爐頂墜落到地面，致使兩人重傷。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員迅速將苑利劍、吉小虎送往海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，6:20左右吉小虎經(jīng)搶救無效死亡，后又將苑利劍轉(zhuǎn)往樂亭縣醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效，于15:00左右死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失人員傷亡情況苑利劍，男，39歲，文化程度，大專，2006年6月入廠，維修工長(zhǎng)，死亡。吉小虎，男，33歲，文化程度，初中，2004年3月入廠，為中建二局安裝工程有限公司職工，工種，電工，死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失40萬元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)事故機(jī)理分析為準(zhǔn)確調(diào)查事故原因，事故調(diào)查組聘請(qǐng)三位專家成立了專家組，專家組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查，詢問有關(guān)當(dāng)事人，查閱相關(guān)技術(shù)資料，分析了導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，并提交了專家組技術(shù)分析報(bào)告。苑利劍在導(dǎo)熱油爐爐頂平臺(tái)（約5米高）指揮李安旭到控制室閉合空氣開關(guān)點(diǎn)燃液化石油氣（企業(yè)用語(yǔ)為“小火”，引燃煤氣用），接著又指揮李安旭閉合主煤氣控制開關(guān)，試圖點(diǎn)燃煤氣，但未成功。此時(shí)爐內(nèi)可燃?xì)怏w濃度未達(dá)到爆炸下限，在苑利劍指揮第二次點(diǎn) “小火”并成功后，繼續(xù)指揮操作開啟氣閥向爐內(nèi)輸送焦?fàn)t煤氣，由于排放煤氣管道中的積水時(shí)，部分空氣進(jìn)入煤氣管道，形成了可燃混合氣，所以在煤氣管道閥門開啟后爐內(nèi)可燃?xì)怏w濃度瞬間達(dá)到爆炸下限，發(fā)生了爆炸。事故原因分析 1）直接原因焦?fàn)t煤氣進(jìn)入導(dǎo)熱油爐內(nèi)瞬間達(dá)到爆炸下限，恰好遇到明火發(fā)生爆炸，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。2）間接原因（1）維修人員違規(guī)作業(yè)。導(dǎo)熱油爐電氣控制系統(tǒng)觸摸屏發(fā)生事故后，苑利劍未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自決定對(duì)電氣系統(tǒng)進(jìn)行修改，取消自動(dòng)控制系統(tǒng)的連鎖保護(hù)裝置，采用空氣開關(guān)直接啟動(dòng)點(diǎn)火系統(tǒng)。同時(shí)違章指揮無司爐工操作證的電議工李安旭違規(guī)操作導(dǎo)熱油爐系統(tǒng)設(shè)備。（2）、安全管理不到位。唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司各級(jí)管理人員對(duì)維修現(xiàn)場(chǎng)重視不夠，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，安全管理存在死角，對(duì)維修現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。（3）安全教育不到位。唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司對(duì)作業(yè)人員規(guī)章制度的教育實(shí)效性不強(qiáng)，致使維修作業(yè)人人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，在維修人員處理故障后試車時(shí)，苑利劍和吉小虎沒有及時(shí)撤離爐頂。（4）、安全管理機(jī)構(gòu)不健全。唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司雖然成立了安全健康環(huán)保部，但是安全管理機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)合并設(shè)置，沒有依法設(shè)置獨(dú)立的安全管理機(jī)構(gòu)。事故性質(zhì)調(diào)查組認(rèn)為：這是一起因維修工長(zhǎng)違章指揮，修理工違規(guī)作業(yè)而導(dǎo)致的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和相關(guān)的法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)相關(guān)的責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人提出如下處理建議：苑利劍，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司維修保障部維修工長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全廠設(shè)備維修保障領(lǐng)導(dǎo)工作，擅自決定對(duì)導(dǎo)熱油爐電氣控制系統(tǒng)進(jìn)行修改，違章指揮，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。李安旭，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司維修保障部電議工，負(fù)責(zé)設(shè)備維修保障工作，在未取得司爐工操作證的情況下，違章操作，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司給予其行政記大過處分。賈久祥，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司維修保障部經(jīng)理，負(fù)責(zé)全廠設(shè)備維修保障工作，對(duì)維修作業(yè)沒有制定有針對(duì)性的安全措施，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司給予其行政記過處分。張小濤，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司安全健康環(huán)保部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面安全生產(chǎn)工作，對(duì)職工安全管理不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于負(fù)責(zé)公司全面安全生產(chǎn)工作時(shí)間較短，建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。付再華，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司運(yùn)營(yíng)付總經(jīng)理，主管公司安全生產(chǎn)工作，對(duì)維修現(xiàn)場(chǎng)的安全管理協(xié)調(diào)不利，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于主管安全生產(chǎn)工作時(shí)間較短，建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。房承宣，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司董事長(zhǎng)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。對(duì)企業(yè)其他相關(guān)人員，建議唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司按照有關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司19萬元經(jīng)濟(jì)處罰。六、事故防范和整改措施唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司要舉一反三，認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，立即對(duì)導(dǎo)熱油爐工段進(jìn)行停產(chǎn)整頓，全面排查和及時(shí)消除各類事故隱患，對(duì)各項(xiàng)安全措施要逐項(xiàng)查證、逐項(xiàng)落實(shí)，對(duì)不符合安全生產(chǎn)要求的要立即整改，達(dá)不到整改要求的，堅(jiān)決不允許恢復(fù)生產(chǎn)，杜絕各類事故再次發(fā)生。唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司必須嚴(yán)格按照《河北省人民政府關(guān)于落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任暫行規(guī)定》的要求，設(shè)置專門從事安全生產(chǎn)管理的機(jī)構(gòu)，不得與其他機(jī)構(gòu)合并設(shè)置，并配備安全生產(chǎn)管理人員。唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司要建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并按照安全規(guī)程制定詳細(xì)的安全生產(chǎn)方案及各環(huán)節(jié)安全技術(shù)措施，并進(jìn)行嚴(yán)格的安全技術(shù)交底，安全責(zé)任落實(shí)到人。唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司要組織全體員工進(jìn)行一次安全生產(chǎn)再教育，保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解本崗位的各種不安全因素及其防范措施。完善現(xiàn)場(chǎng)操作日志，做到現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)時(shí)有記錄。導(dǎo)熱油爐現(xiàn)場(chǎng)檢修完成后，必須由司爐工操作設(shè)備，沒有取得相關(guān)資質(zhì)的人員，不得上崗作業(yè)。第五篇：盤固新型合金材料(常州)有限公司較大窒息事故調(diào)查報(bào)告常州市金壇區(qū)盤固新型合金材料（常州）有限公司“85” 較大窒息事故調(diào)查報(bào)告2018年8月5日上午6時(shí)30分，位于常州市金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)內(nèi)盤固新型合金材料（常州）有限公司發(fā)生一起較大窒息生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，常州市人民政府成立了以政府副秘書長(zhǎng)李皓為組長(zhǎng)，安監(jiān)、公安、紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)相關(guān)人員參加的盤固新型合金材料（常州）有限公司“85”較大窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），全面開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地勘查，聘請(qǐng)有關(guān)專家作了事故現(xiàn)場(chǎng)還原模擬試驗(yàn)并對(duì)事故原因作了技術(shù)分析。通過調(diào)閱公安接處警視頻、企業(yè)監(jiān)控錄像和對(duì)有關(guān)人員調(diào)查取證以及事故現(xiàn)場(chǎng)還原試驗(yàn)等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和建議。一、基本情況（一）事故相關(guān)企業(yè)基本情況盤固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威爾焊接（江蘇）有限公司內(nèi)東北角（見圖1）（金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)百花東路162號(hào)、薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)），法定代表人張曉平，總經(jīng)理彭煒（2018年5月任職至今），企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320413MA1MG02H8G(1/1)，注冊(cè)資本300萬元人民幣，占地面積960㎡，員工16人。該企業(yè)的投資方為上海昂星科技發(fā)展有限公司（法定代表人張曉平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。經(jīng)營(yíng)范圍：金屬合金及制品的生產(chǎn)和銷售；相關(guān)金屬材料與制品制造設(shè)備的生產(chǎn)和銷售；新型金屬材料相關(guān)技術(shù)研發(fā)與轉(zhuǎn)讓；自營(yíng)和代理各類商品和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。盤固新型合金材料（常州）有限公司租用科威爾焊接（江蘇）有限公司內(nèi)東北角部分廠房（見