【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 案并組織演練。2．有輻射損傷的具體處臵流程和規(guī)范。3．各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！荆痢糠稀埃隆?，并 有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。4．18．5 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4．18．5．1 【Ｃ】 有科室質(zhì)量與安全管1．有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量理小組，能夠用質(zhì)量管與安全管理小組。理工具，開展質(zhì)量與安2．有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。全管理，持續(xù)改進(jìn)科室3．有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量。4．有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。5．有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。6．有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處臵規(guī)范和流程?！荆隆糠稀埃谩?，并 1．根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2．有大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型Ｘ線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥60%，3．有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2．質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。第四篇： 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要點(diǎn) 資料查閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT 等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。1.《輻射安全許可證》2.《大【實(shí)地訪視】查看收費(fèi)項(xiàng) 型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》目，再到具體科室看收費(fèi)3.《放射診療許可證》，并項(xiàng)目檢查完成情況；從【C】 查看各證件的發(fā)放時(shí)間，符合《放射診療管理規(guī)定》,有效期及發(fā)放單位。月中任意三天已完成的取得《放射診療許可證》。放射科檢查項(xiàng)目，看是否 符合《放射診療許可證》所許可的診療科目。醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月度醫(yī)學(xué)影像科開展的【范本展示】醫(yī)院應(yīng)提供檢查項(xiàng)目清單、數(shù)量與金X線攝影、X線造影、乳執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，額 腺X線檢查、CT、MRI常規(guī)檢查、CT、MRI血管成符合《放射診療管理規(guī)像等特殊檢查。并應(yīng)提供定》，取得《放射診療許常規(guī)心臟、血管、腹部、,能滿足臨床需要?？勺C》，提供診療服務(wù)滿聲檢查，以及各項(xiàng)常規(guī)腔內(nèi)超聲檢查（經(jīng)食道、經(jīng)足臨床需要。陰道、經(jīng)直腸超聲檢查）及超聲胃鏡等特殊檢查，應(yīng)提供多項(xiàng)介入超聲診治服務(wù)。具有移動(dòng)式X光機(jī)。上月度RIS數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)影 線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。像檢查醫(yī)囑開具、登記、【B】符合“C”，并 明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)檢查與報(bào)告時(shí)間。、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，定并公示 能遵循執(zhí)行。 提供247天的急診檢查服務(wù)?！緦?shí)地訪視】RIS及PACS 系統(tǒng)中查看各影像檢查項(xiàng)【A】符合“B”，并 ，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。目患者編碼，實(shí)現(xiàn)患者一 人一個(gè)唯一編碼管理。【實(shí)地訪視】PACS系統(tǒng)能滿足圖像瀏覽、報(bào)告書寫、報(bào)告審核、資料調(diào)閱、運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲(chǔ)功能。告回顧、在線查詢等基本功能?！緦?shí)地訪視】，至少具備3年在線查詢。像質(zhì)量和在線存儲(chǔ)?！綜】 、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要?？剖胰藛T名冊(cè)、資質(zhì)、職稱、 職務(wù)、社會(huì)任職、專業(yè)組、【范本展示】合理的科室 衛(wèi)生技術(shù)人員類型，以及排人員梯隊(duì)?wèi)?yīng)包括老中青年根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備班表。齡段和高中初級(jí)職稱人抽查10名科室人員資格證、醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)員。；放射診斷科齊全的【B】符合“C”，并 執(zhí)業(yè)證和大型醫(yī)療設(shè)備上根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。專業(yè)組設(shè)置至少包括頭崗證。結(jié)構(gòu)合理。頸、肌骨、心胸、腹部和 乳腺專業(yè)組；超聲科齊全的專業(yè)組設(shè)置至少包括腹部、心臟、婦產(chǎn)專業(yè)組；合理的科室人員梯隊(duì)?wèi)?yīng)包括老中青年齡段和高中初級(jí)職稱人員?！続】符合“B”，并 科主任為副主任醫(yī)師或以上人員?！緦?shí)地訪視】搶救藥品、器材，重點(diǎn)檢查提供急診影像服務(wù)和使用碘造影劑的場(chǎng)所?！痉侗菊故尽砍潈x、吸引器、氧氣、簡(jiǎn)易呼吸氣科室緊急意外搶救方案的囊、氣管切開包、搶救推文件；PM（preventive 【C】 車。搶救藥品包括腎上腺 科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。maintenance，預(yù)防性維護(hù)）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的緊急意外搶的記錄 貝林、氨茶堿、利多卡因、救用的藥品器材，相關(guān)人西地蘭、地塞米松、速尿、員具備緊急搶救能力，有多巴胺等（或?yàn)楣δ茏饔门c臨床科室緊急呼救與支相似的藥物）。當(dāng)事件發(fā)援的機(jī)制與流程。生時(shí)保證除顫儀5分鐘內(nèi)到場(chǎng)?！倦S機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉培訓(xùn)【B】符合“C”，并 情況，緊急搶救流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的 械與藥品的使用，并演練能力。搶救技能 現(xiàn)場(chǎng)模擬急救過程。與臨床科室救援機(jī)制是否通暢，以10分鐘為時(shí)限。科室指定專人負(fù)責(zé)的應(yīng)急【A】符合“B”，并 管理藥品及急救物品、有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。急演練記錄。，并對(duì)搶救過程有記錄和討關(guān)討論的記錄文件。論。 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行 質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)?！痉侗菊故尽繎?yīng)包括集體 讀片會(huì)診制度、報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度、重點(diǎn)和疑難【C】 病例隨訪與反饋制度、。量與安全管理制度、設(shè)備各種規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī) 檢測(cè)與環(huán)境保護(hù)制度以及范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制方案與指標(biāo)。放射防護(hù)制度等。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和 。技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位診斷與手術(shù)符合率、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率、。職責(zé)，開展質(zhì)量控制。DR優(yōu)良率?！倦S機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉崗位【B】符合“C”，并 職責(zé)與技術(shù)操作規(guī)范性員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能（如頸椎和胸片的投照夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。技術(shù)等）【A】符合“B”，并 本次評(píng)審要求，已經(jīng)在規(guī)根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)范進(jìn)行完善和修訂。操作規(guī)范中體現(xiàn)。規(guī)定期限內(nèi)，影像設(shè)備由 具備資質(zhì)的專業(yè)部門進(jìn)行【C】 檢測(cè)的報(bào)告，其技術(shù)定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性指標(biāo)和安全、防護(hù)性能的能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 檢測(cè)結(jié)果是否符合國(guó)家標(biāo)定期校正放射診療設(shè)備及準(zhǔn)要求。規(guī)定期限內(nèi)，專職人員負(fù)責(zé)其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和【B】符合“C”，并 對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維安全、防護(hù)性能，并有記錄。護(hù),并有記錄。有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。每件設(shè)備的定期校正和維 。護(hù)均落實(shí)到人?！続】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 資料審閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)的記錄【C】 資料。采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組組成及【B】符合“C”，并 X線檢查的曝光指數(shù)，攝 采用多種形式，開展圖像職責(zé)文檔 ，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。影位置；CT的檢查范圍、質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。增強(qiáng)掃描方法，后處理方法正確性；MR掃描偽影，信號(hào)均勻度，對(duì)比度、分辨率，檢查序列適當(dāng)性，關(guān)鍵性診斷細(xì)節(jié)顯示 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入。員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容?！続】符合“B”，并 圖像質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)及制定有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。改進(jìn)措施的記錄。 及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。【抽查】5份病歷：【C】 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫規(guī)查看診斷醫(yī)生的資格證、審核制度與流程。范、審核制度與流程 執(zhí)業(yè)證及上崗證。影像報(bào)告時(shí)限的文件 度，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。（普通報(bào)告精確到“時(shí)”， 急診報(bào)告精確到“分”），報(bào)告時(shí)限是否符合要求醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、（住院病人平診報(bào)告時(shí)間不超過48小時(shí)，有審核醫(yī)師簽名。規(guī)范，有審核制度與流程。人不超過72小時(shí)，急診病人不超過2小時(shí)，綠色通道