新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費管理實施細則(編輯修改稿)
2024-10-24 23:55 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 療負擔目的的定點醫(yī)療機構(gòu)及對推行單病種付費管理工作中做出突出貢獻的相關(guān)人員進行表彰獎勵。第三十四條 縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)要進一步改革內(nèi)部分配制度，建立以績效考核為基礎(chǔ)的分配方式，將工作人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標，建立對醫(yī)務(wù)人員的激勵機制，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，樹立服務(wù)質(zhì)量和成本效益理念，以此規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕患者費用負擔。第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，新農(nóng)合基金不予支付，責成限期整改，并視情節(jié)給予警告、全縣通報批評、暫?；蛉∠c醫(yī)療機構(gòu)資格等處理；對違反規(guī)定的當事人可視情節(jié)給予警告、不良執(zhí)業(yè)記錄登記等處罰，或建議有關(guān)部門依法依規(guī)給予黨紀政紀處理，構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。（一）不嚴格執(zhí)行臨床路徑和診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定，將應當按單病種付費管理的疾病以合并癥或其他理由按普通新農(nóng)合住院患者補償，以及變異率超標的；（二）擅自變更疾病名稱，偽造病歷，隨意放寬住院標準，套取新農(nóng)合基金的；（三）不執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范，減少必要的診療，降低服務(wù)標準，導致服務(wù)不足的；（四）誘導、強迫疾病未治愈的單病種患者提前出院的；（五）讓參合患者在住院期間到門診或院外自費購買藥品（含衛(wèi)生材料等）及做相關(guān)檢查，通過門診或院外診療等途徑變住院費用為門診費用，變相增加患者自付費用負擔的；（六）為逃避承擔超額費用，讓參合患者出院二次辦理入院手續(xù)，分解住院的；（七）未嚴格落實首診負責制，避重就輕，推諉、刁難參合患者的；（八）治療過程中違背醫(yī)學科學規(guī)律，管理不嚴，操作不規(guī)范、服務(wù)不到位，發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的；（九）其他違反單病種付費管理規(guī)定的。第六章附則第三十六條 本實施細則由鎮(zhèn)原縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局負責解釋。第三十七條本辦法自發(fā)布之日起實施。二○一二年三月二十八日第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種付費操作流程推行單病種模式 強化運行監(jiān)管——XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會二○○七年十一月二十二日XX縣是陜西省第二批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣之一，試點工作啟動以來，整體工作進展順利，運行良好，取得了明顯成效，廣大農(nóng)民群眾比較滿意。實施單病種定額付費模式，不僅簡便、透明，方便農(nóng)民群眾，而且有效規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)行為，遏制醫(yī)療費用的不合理增長，深受廣大農(nóng)民群眾歡迎。為了保證單病種模式順利運行，我們在學習借鑒我省先期試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，主要作了以下工作：一、深入細致進行基線調(diào)查，科學選擇單病種疾病2004年11月，我縣被確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣，我們就組織專業(yè)人員對全縣農(nóng)民近年三來各級醫(yī)療機構(gòu)住院人次及病種、費用進行了詳細調(diào)查，首先摸清我縣農(nóng)民患病住院情況，排列出全縣農(nóng)民的住院疾病順位和各類疾病住院的最高費用、最低費用、平均費用。再對常見疾病的住院病例請臨床專家抽取一定的樣本分析，發(fā)現(xiàn)其中不合理的檢查、用藥、收費或者漏費，計算各個疾病的合理費用。在摸清全縣住院疾病及費用的基礎(chǔ)上，我們從三個方面選擇單病種疾?。阂皇菍εR床上診斷比較清楚、治愈標準比較明確的疾??；二是在治療原則和方法上，各醫(yī)院大致相仿的疾病；三是常見病、多發(fā)病，尤其對影響勞動生產(chǎn)力，容易造成農(nóng)民致貧的疾病。經(jīng)過反復討論，2005年確定了35種單病種。單病種確定后，我們組織專家對住院平均費用再與按診療常 1規(guī)計算出來的住院費用進行對照，確定單病種疾病費用定額標準，并按照單病種疾病補助比例略高于非單病種疾病的原則確定單病種個人承擔費用和新農(nóng)合補助費用。為方便農(nóng)民報銷，我們采取凡是農(nóng)民患者在縣內(nèi)任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診屬于單病種病例的，患者入院時只需繳納個人自付部分費用，定點補償部分由合療中心和各定點醫(yī)院結(jié)算。堅持單病種付費模式，不僅讓農(nóng)民群眾明明白白報銷，少跑冤枉路，也減輕患者的經(jīng)濟負擔。二、認真調(diào)查研究，及時解決單病種運行中的問題單病種定額付費是個新生事物。在運行初期，由于管理制度不健全，醫(yī)務(wù)人員習慣于按項目付費的模式，對于這種定額付費模式不易接受。因此出現(xiàn)：一是不認真執(zhí)行單病種收費辦法，繼續(xù)采取患者入院時交全費，隨便突破單病種費用，按照費用來確定單病種；二是用單病種定額付費中個別特殊病例說明單病種定額低，醫(yī)療機構(gòu)包不住，要求縣合管辦提高定額；三是在單病種定額付費疾病中附加其他疾病診斷，將診療費用高于定額的列入非單病種進行補助；四是在單病種診療中不執(zhí)行診療常規(guī)，出現(xiàn)短斤少兩、服務(wù)不到位情況；五是對個別入院時診斷的單病種病例，入院后因病情變化不能列入單病種補助，不向群眾進行認真解釋，引起農(nóng)民群眾與醫(yī)療機構(gòu)與合療經(jīng)辦機構(gòu)的矛盾；六是隨意降低入院標準，將門診可治療的患者收住院治療，追求更多的利潤；七是轉(zhuǎn)嫁費用，將常規(guī)的診療費用轉(zhuǎn)于院前、院后門診現(xiàn)金付費，加重農(nóng)民群眾醫(yī)療負擔。針對運行中的問題，我們反復認真研究，首先制定了《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種管理辦法》，明確單病種定額付費的運行程序和管理細則，要求單病種患者進院時只需交納個人自付部分，定額補助在患者出院后由醫(yī)療機構(gòu)和合療中心結(jié)算；超定額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔等。醫(yī)療機構(gòu)不得誘導患者使用超醫(yī)療基本項目和特殊衛(wèi)生材料，否則由此產(chǎn)生的費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔。還組織專家制訂了《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種入、出院標準》，《單病種疾病
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