【文章內(nèi)容簡介】 引者，每天消毒針孔處。（8）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。（9）對于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動或被動做足背伸活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，取得理解與合作。、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項。，觀察患者局部和全身的情況。，減輕疼痛；每2～3h協(xié)助翻身1次，觀察皮膚受壓情況。、血液循環(huán)情況。三、體位轉(zhuǎn)換（一）評估和觀察要點(diǎn)。、意識狀態(tài)、皮膚情況，活動耐力及配合程度。，有無導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有無移動障礙。；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。（二）操作要點(diǎn)。（1）檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。（2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者叩背。（3）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。（4）軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過60176。，有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。（5）記錄翻身時間。（1）臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長期臥床患者注意循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再延長時間逐步改為坐位。（2）協(xié)助患者從床尾移向床頭時，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、過程及配合方法。（四）注意事項。，保護(hù)管路。；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位維持時間。，不可拖拉，注意節(jié)力。，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。，翻身時不可放松牽引。，防止局部受壓。四、輪椅與平車使用（一）評估和觀察要點(diǎn)。、病情變化、意識狀態(tài)、活動耐力及合作程度。、治療以及各種管路情況等。（二）操作要點(diǎn)。（1）患者與輪椅間的移動：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動時，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板；②從輪椅向床上移動時，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位；③從輪椅向座便器移動時，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上；④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時，按從輪椅向座便器移動的程序反向進(jìn)行。（2）輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。（1）患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運(yùn)法；不能自行活動或體重較重者采用2～3人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運(yùn)法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；④挪動時，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運(yùn)時，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運(yùn)至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護(hù)欄。（2）平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車時小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運(yùn)送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮?。（三）指?dǎo)要點(diǎn)。，及時通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項。，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動前應(yīng)先固定。、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。、舒適，注意保暖，骨折患者應(yīng)固定好骨折部位再搬運(yùn)。，速度適宜。，妥善安置各種管路，避免牽拉。第四章 常見癥狀護(hù)理癥狀是疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識別癥狀，及時、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、呼吸困難的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。、動脈血?dú)夥治觥⑿夭縓線檢查、CT、肺功能檢查等。（二）操作要點(diǎn)。、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。，循序漸進(jìn)地增加活動量和改變運(yùn)動方式。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，指導(dǎo)患者識別并盡量避免。、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。，調(diào)整日常生活方式。（四）注意事項。，增強(qiáng)患者安全感。，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜砼袛嗳毖醯膰?yán)重程度。，20～30滴/min。二、咳嗽、咳痰的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。，避免誘因，注意保暖。，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等（具體操作見第六章）。、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。，觀察藥物療效和副作用。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、飲水習(xí)慣。（四）注意事項。、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。，必要時行口腔護(hù)理。，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。，避免接觸過敏原。三、咯血的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。、意識狀態(tài)、面容與表情等。、出凝血時間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。，安慰患者。，及時補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。、記錄咯血量和性狀。、吸痰器等搶救用物。，避免用力排便。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，補(bǔ)充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。（四）注意事項。、嘔血及口腔內(nèi)出血。、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。，避免窒息。，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。四、惡心、嘔吐的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。、酸堿平衡失調(diào)。（二）操作要點(diǎn)。，預(yù)防誤吸。，更換清潔床單。、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、頭暈、心悸的方法。、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。（四）注意事項。,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。，應(yīng)少量多次飲用。、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。五、嘔血、便血的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。，嘔血患者床頭抬高10176?！?5176?；蝾^偏向一側(cè)。，做好口腔護(hù)理。，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。，記錄出入量。，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、再出血征象及應(yīng)急措施。，避免誘發(fā)嘔血或便血。，避免誤吸。（四）注意事項。，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。六、腹脹的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。（二）操作要點(diǎn)。、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。，觀察療效和副作用。，適當(dāng)活動。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項。患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)檢查。七、心悸的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。，意識狀況等。、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)。，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。，準(zhǔn)確測量心（脈）率（律），必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)測。，做好記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項。、緊張心理，增加安全感。八、頭暈的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進(jìn)食有無相關(guān)、治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。，意識狀況等。（二）操作要點(diǎn)。，操作輕柔。，并觀察藥物療效與副作用。，注意地面防滑。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項。，尤其轉(zhuǎn)動頭部時，應(yīng)緩慢。，癥狀嚴(yán)重需臥床休息。，如扶手、護(hù)欄等。、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。九、抽搐的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。（二）操作要點(diǎn)。，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。，頭偏向一側(cè)，打開氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。，必要時約束保護(hù)，吸氧。，觀察并記錄用藥效果。，觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。、聲音刺激，保持安靜。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，尋找并避免誘因。，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。（四）注意事項。，從磨牙處放入。十、疼痛的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴(yán)重程度。（二）操作要點(diǎn)。、舒適環(huán)境。，并觀察效果和副作用。，避免便秘。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。（四）注意事項。遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應(yīng)注意觀察藥物療效和副作用。十一、水腫的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。（二）操作要點(diǎn)。，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。，必要時記錄24h液體出入量。，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。，觀察藥物療效及副作用。，發(fā)生壓瘡及時處理。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項。、排尿后測量體重。、干燥、無皺褶。，避免拖、拉、拽，保護(hù)皮膚。十二、發(fā)熱的護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、程度及誘因、伴隨癥狀等。、生命體征的變化。（二）操作要點(diǎn)。，觀察熱型。，減少機(jī)體消耗。，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時應(yīng)給予保暖。（四）注意事項。，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而減少或去除危險因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進(jìn)其愈合。一、壓瘡預(yù)防（一）評估和觀察要點(diǎn)。（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。（二）操作要點(diǎn)。，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。（四）注意事項。，防止?fàn)C傷或凍傷。，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。，不宜使用橡膠類圈狀物。二、壓瘡護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、意識、活動能力及合作程度。，有無大小便失禁。（附錄4），觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。（二）操作要點(diǎn)。，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、預(yù)防措施和處理方法。，增加創(chuàng)面愈合能力。（四）注意事項。Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。三、傷口護(hù)理（一）評估和觀察要點(diǎn)。、意識、自理能力、合作程度。、大?。ㄩL、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。（二）操作要點(diǎn)。，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。，去除異物、壞死組織等。，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。（三）