【文章內(nèi)容簡介】 發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置牽引體位或肢體制動，以達(dá)到不同治療的目的。一、臥位護(hù)理（一）評估和觀察要點。、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。、治療和護(hù)理要求，選擇體位。、臥位習(xí)慣。（二）操作要點。（1）墊薄枕，頭偏向一側(cè)。（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。（3）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時使用約束帶，并按約束帶使用原則護(hù)理。（4）做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。（休克臥位）。（1）抬高頭胸部10176?！?0176。，抬高下肢20176。～30176。（2）保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點護(hù)理。（1）仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高15～30cm。（2）觀察患者耐受情況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。（1）側(cè)臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。（2）必要時在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。（1）俯臥，兩臂屈肘放于頭部兩側(cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。（2）氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。（1）仰臥，床頭支架或靠背架抬高30176?！?0176。，下肢屈曲。（2）放平時，先放平下肢，后放床頭。（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。（2）防止墜床，必要時加床檔，做好背部保暖。（1）仰臥，兩膝屈起并稍向外分開。（2）注意保暖，保護(hù)隱私，保證患者安全，必要時加床檔。（1）跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應(yīng)注意保暖和遮蓋。（2）女患者在胸部下放一軟枕，注意保護(hù)膝蓋皮膚；心、腎疾病的孕婦禁用此體位。（1）仰臥，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側(cè)。（2）臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。（3）注意保暖，減少暴露時間，保護(hù)患者隱私。（三）指導(dǎo)要點。，更換體位時保護(hù)各種管路的方法。，注意適時調(diào)整和更換體位，如局部感覺不適，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項。，預(yù)防壓瘡。，及時調(diào)整。，必要時使用床檔或約束物。二、制動護(hù)理制動是讓患者身體的某一部分處于不動的狀態(tài)。制動可以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。（一）評估和觀察要點。、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動情況。，評估制動原因。、非制動部位的活動能力、制動部位及其皮膚情況等。（二）操作要點。（1）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動狀態(tài)。（2）觀察受壓處皮膚情況。（3）頭部制動睡眠時，可在頸部兩側(cè)放置沙袋。（4）新生兒可采用凹式枕頭部制動，2歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。（1）暴露患者腕部或踝部，用棉墊或保護(hù)墊包裹腕部或踝部，將保護(hù)帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側(cè)。（2）根據(jù)制動目的和制動部位選擇合適的制動工具。（1）選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、大單、支具等。（2）搬動時勿使傷處移位、扭曲、震動。（1）遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時用約束帶。（2）約束時松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護(hù)；約束胸、腹部時，保持其正常的呼吸功能。（3）制動時維持患者身體各部位的功能位。（4）每15min觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約2h解開約束帶放松1次，并協(xié)助翻身、局部皮膚護(hù)理及全關(guān)節(jié)運動。（1）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動情況，評估患肢是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。（2）四肢石膏固定，抬高患肢；髖人字石膏用軟枕墊起腰凹，懸空臀部。（3）石膏未干前，不可在石膏上覆蓋被毯；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。（4）防止石膏斷裂，盡量避免搬動。在石膏未干前搬動患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動法翻身，勿對關(guān)節(jié)處實施成角應(yīng)力。（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清潔、保暖。（1）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。（2）兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié)，夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。（3）觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心臟平面。（1）觀察肢端皮膚顏色、溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細(xì)血管充盈情況、指（趾）活動情況。（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。（3）小兒行雙腿懸吊牽引時，注意皮牽引是否向牽引方向移動。（4）鄧樂普（Dunlop）牽引治療肱骨髁上骨折時，牽引時要屈肘45176。，肩部離床。（5）枕頜帶牽引時，頸部兩側(cè)放置沙袋制動，避免頸部無意識的擺動，頜下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頜下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。（6）股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時擺正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。（7）骨牽引者，每天消毒針孔處。（8）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。（9）對于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動或被動做足背伸活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。（三）指導(dǎo)要點。，取得理解與合作。、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項。，觀察患者局部和全身的情況。，減輕疼痛；每2～3h協(xié)助翻身1次，觀察皮膚受壓情況。、血液循環(huán)情況。三、體位轉(zhuǎn)換（一）評估和觀察要點。、意識狀態(tài)、皮膚情況，活動耐力及配合程度。，有無導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有無移動障礙。；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。（二）操作要點。（1）檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。（2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者叩背。（3）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。（4）軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不可超過60176。，有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。（5）記錄翻身時間。（1）臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長期臥床患者注意循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再延長時間逐步改為坐位。（2）協(xié)助患者從床尾移向床頭時，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。（三）指導(dǎo)要點。、過程及配合方法。（四）注意事項。，保護(hù)管路。；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位維持時間。，不可拖拉，注意節(jié)力。，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。，翻身時不可放松牽引。，防止局部受壓。四、輪椅與平車使用（一）評估和觀察要點。、病情變化、意識狀態(tài)、活動耐力及合作程度。、治療以及各種管路情況等。（二）操作要點。（1）患者與輪椅間的移動：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動時，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板；②從輪椅向床上移動時，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位；③從輪椅向座便器移動時，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上；④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時，按從輪椅向座便器移動的程序反向進(jìn)行。（2）輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。（1）患者與平車間的移動：①能在床上配合移動者采用挪動法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運法；不能自行活動或體重較重者采用2～3人搬運法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運器具進(jìn)行搬運；④挪動時，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運時，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護(hù)欄。（2）平車的使用：①頭部置于平車的大輪端；②推車時小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運送過程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮?。（三）指?dǎo)要點。，及時通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項。，保證完好無損方可使用；輪椅、平車放置位置合理，移動前應(yīng)先固定。、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。、舒適，注意保暖，骨折患者應(yīng)固定好骨折部位再搬運。，速度適宜。，妥善安置各種管路，避免牽拉。第四章 常見癥狀護(hù)理癥狀是疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺，包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)。臨床護(hù)理人員在工作中，應(yīng)早期識別癥狀，及時、準(zhǔn)確地判斷病情，發(fā)現(xiàn)問題，及時告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善患者的癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一、呼吸困難的護(hù)理（一）評估和觀察要點。、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。（二）操作要點。、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。，避免刺激性強、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。、嚴(yán)重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。，循序漸進(jìn)地增加活動量和改變運動方式。（三）指導(dǎo)要點。，指導(dǎo)患者識別并盡量避免。、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。，調(diào)整日常生活方式。（四）注意事項。，增強患者安全感。，必須結(jié)合血氣分析來判斷缺氧的嚴(yán)重程度。，20～30滴/min。二、咳嗽、咳痰的護(hù)理（一）評估和觀察要點。、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果。（二）操作要點。、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。，避免誘因，注意保暖。，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等（具體操作見第六章）。、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。，觀察藥物療效和副作用。（三）指導(dǎo)要點。、飲水習(xí)慣。（四）注意事項。、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥。、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。，必要時行口腔護(hù)理。，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。，避免接觸過敏原。三、咯血的護(hù)理（一）評估和觀察要點。、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。、意識狀態(tài)、面容與表情等。、出凝血時間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。（二）操作要點。，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。，安慰患者。，及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。、記錄咯血量和性狀。、吸痰器等搶救用物。，避免用力排便。（三）指導(dǎo)要點。，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。（四）注意事項。、嘔血及口腔內(nèi)出血。、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。，避免窒息。，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。四、惡心、嘔吐的護(hù)理（一）評估和觀察要點。、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。、酸堿平衡失調(diào)。（二）操作要點。，預(yù)防誤吸。，更換清潔床單。、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。，遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì)。（三）指導(dǎo)要點。、頭暈、心悸的方法。、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。（四）注意事項。,協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。，應(yīng)少量多次飲用。、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。五、嘔血、便血的護(hù)理（一）評估和觀察要點。、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。（二）操作要點。，嘔血患者床頭抬高10176?！?5176?；蝾^偏向一側(cè)。，做好口腔護(hù)理。，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。，記錄出入量。，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。（三）指導(dǎo)要點。、再出血征象及應(yīng)急措施。，避免誘發(fā)嘔血或便血。，避免誤吸。（四）注意事項。，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。六、腹脹的護(hù)理（一）評估和觀察要點。、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。（二）操作要點。、肛管排氣、補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。，觀察療效和副作用。，適當(dāng)活動。（三）指導(dǎo)要點。（四）注意事項。患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實施相關(guān)檢查。七、心悸的護(hù)理（一）評估和觀察要點。、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。，意識狀況等。、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果。（二）操作要點。，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。，準(zhǔn)確測量心（脈）率（律），必要時行心電