【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 少?zèng)Q定于心房壓力階差和缺損的大小。幼兒期，臨床癥狀不明顯。隨著年齡增長(zhǎng)，左向右分流量逐漸增多，使右心房、右心室和肺動(dòng)脈逐漸擴(kuò)大，肺動(dòng)脈壓力上升，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，甚至發(fā)生右房向左房逆流。原發(fā)孔缺損伴有大瓣裂損時(shí)，二尖瓣的反流使左向右分流量增多，肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)較早。慢性縮窄性心包炎的鑒別有：（1）心肌病：心濁音界擴(kuò)大，可聞及雜音。X線檢查心肌病患者心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，上腔靜脈擴(kuò)張不明顯。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心肌肥厚。右心導(dǎo)管檢查可發(fā)現(xiàn)心肌病患者右心室舒張壓力曲線無(wú)早期低垂、晚期抬高征象。鑒別確有困難者，可行心肌或心包活檢。（2）肝硬化：肝硬化患者主要表現(xiàn)以門靜脈高壓為主，食管吞鋇可見靜脈曲張。肝硬化患者不存在中心靜脈壓升高和心臟的改變。（3）瓣膜病所致的心力衰竭：瓣膜病可聞及相應(yīng)的心臟雜音，下肢水腫較重，腹脹較輕。超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)瓣膜病。（4）三尖瓣狹窄：表現(xiàn)為靜脈壓升高，靜脈系統(tǒng)淤血，超聲心動(dòng)圖及右心導(dǎo)管檢查可資鑒別。1胸主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)：其癥狀主要由瘤體壓迫侵蝕周圍組織所引起。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管和支氣管時(shí)引起呼吸困難和咳嗽，壓迫食管引起吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲嘶，壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)會(huì)造成Horner綜合征，壓迫胸骨肋軟骨產(chǎn)生疼痛。升主動(dòng)脈根部擴(kuò)張可能引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心絞痛甚至心力衰竭。胸主動(dòng)脈瘤常伴有疼痛，如疼痛突然加劇則預(yù)示破裂可能。許多患者可無(wú)癥狀直至瘤體破裂時(shí)才發(fā)現(xiàn)本病，為突然發(fā)病，病死率極高。輔助檢查：（1）X線檢查：主動(dòng)脈陰影擴(kuò)大，提示病變的部位、大小及形態(tài)，在透視下可以見到動(dòng)脈瘤的膨脹性搏動(dòng)。（2）超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈瘤。（3）CT對(duì)腔內(nèi)血栓更為敏感，并能顯示動(dòng)脈瘤與鄰近結(jié)構(gòu)。（4）MRI檢查在發(fā)現(xiàn)血栓和診斷夾層動(dòng)脈瘤上尤有作用。（5）DSA對(duì)慢性創(chuàng)傷性主動(dòng)脈瘤和硬化性主動(dòng)脈瘤很有價(jià)值。（6）主動(dòng)脈造影在外科中最為常用，顯示主動(dòng)脈瘤的部位、大小或破裂位置。1心包開窗引流術(shù)的手術(shù)指征：（1）各種原因引起的心包炎或心包積液者。（2）外傷性心包積血者。（3）惡性腫瘤心包轉(zhuǎn)移及心包積液者。1胸腔閉式引流的手術(shù)要點(diǎn)：（1）根據(jù)具體病情，取半側(cè)臥位或半坐位。（2）多采用經(jīng)肋間插管。張力性氣胸時(shí)，由于病情緊急，多取半臥位，按臨床檢查及胸部X線定位，常在鎖骨中線第2肋間做閉式插管引流。（3）胸腔積液患者可在第6～8肋間腋中線放置胸管。（4）胸部消毒后，在選定的肋間以1%普魯卡因或1%利多卡因溶液3～5 ml浸潤(rùn)全層胸壁。（5）做一長(zhǎng)約2 cm的小切口，插入血管鉗分開肌層，再沿肋骨上緣分入胸膜腔，將一有側(cè)孔的橡膠管或塑料管，經(jīng)切口插入胸膜腔內(nèi)4～5 cm，其外端連接于無(wú)菌水封瓶或引流裝置。（6）縫合切口，并固定引流管。1剖胸探查的手術(shù)指征：（1）胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血。（2）經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂。（3）心臟損傷。（4）胸腹聯(lián)合傷。（5）胸內(nèi)存留較大的異物。1已有吞咽困難者，消化道鋇餐（GI）上顯示不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，梗阻。應(yīng)與下列疾病鑒別：（1）賁門失弛緩癥： GI示食管下端光滑，呈鳥嘴狀。（2）食管良性狹窄： GI示食管不規(guī)則細(xì)線樣狹窄。（3）食管良性腫瘤： GI示食管腔外壓迫，黏膜光滑、完整。1（1）食管癌的臨床表現(xiàn)：① 早期癥狀：進(jìn)食哽噎感，胸骨后燒灼感、針刺樣疼痛，食管內(nèi)異物感。② 中晚期典型癥狀：進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐、疼痛、消瘦。（2）食管癌的診斷手段① 纖維胃鏡檢查：是主要檢查手段，直觀，采取組織行病理檢查。② 上消化道鋇餐檢查（GI）： 早期可見：a 食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；b 小的充盈缺損；c 局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；d小龕影。中、晚期見：不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，梗阻。③ 胸部CT檢查。④ 淺表淋巴結(jié)活檢。1對(duì)40歲以上成人，有可疑癥狀如久咳不愈、痰中帶血、肺部陰影者，應(yīng)提高警惕。（1）胸部X線檢查：① 中央型：肺炎征象，肺葉或一側(cè)全肺不張，肺門部腫塊影。② 周圍型肺癌：肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，邊緣模糊毛糙、細(xì)短的毛刺影，輪廓不規(guī)則，呈小的分葉或切跡，偏心性空洞。（2）CT和核磁共振檢查：發(fā)現(xiàn)早期肺癌，顯示腫塊外侵程度，周圍及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（3）痰細(xì)胞學(xué)檢查。（4）支氣管鏡檢查：對(duì)中央型肺癌診斷的陽(yáng)性率較高。（5）經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查：對(duì)周圍型肺癌陽(yáng)性率較高。（6）胸水檢查：抽取胸水經(jīng)離心處理后，做涂片檢查，找癌細(xì)胞。（7）轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查。（8）放射性核素肺掃描檢查。（9）生化免疫檢查。（10）剖胸檢查：對(duì)肺部腫塊雖經(jīng)多種檢查，仍難以明確性質(zhì)，而惡性腫瘤的可能性又比較大時(shí)，行剖胸探查術(shù)。1胸腔進(jìn)行性出血的征象：（1）閉式胸腔引流后，引流血量連續(xù)3 h，每小時(shí)超過(guò)200 ml。（2）脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。（3）經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。（4）胸膜腔穿刺抽不出血液，但連續(xù)胸部X線檢查示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。（5）血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積等重復(fù)測(cè)定，持續(xù)降低。1張力性氣胸的診斷：病人出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷。體檢時(shí)見胸部及頸部皮下氣腫，氣管向?qū)?cè)移位，傷側(cè)呼吸活動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，呼吸音減低或消失。胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣，氣管和心影偏移至健側(cè)。穿刺胸腔可見有高壓氣體沖出。張力性氣胸的急救處理：立即排氣，迅速用一粗針頭于傷側(cè)鎖骨中線第二肋間刺入胸膜腔即可排氣，之后在其末端可縛扎一無(wú)菌手指套，將指套頂端剪一開口以起活瓣作用；或接一無(wú)菌輸液管，另一端置入一無(wú)菌瓶水面下，以持續(xù)排氣。張力性氣胸的正規(guī)處理：于鎖骨中線第二肋間行胸膜腔閉式引流術(shù)，以排凈氣體，使肺復(fù)張。開放性氣胸的急救處理：迅速用無(wú)菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，然后行胸膜腔穿刺抽氣，減輕呼吸困難。2閉合性多根肋骨骨折的治療原則如下：（1）保持呼吸道通暢。（2）防治休克：輸血，輸液，給氧。（3）控制反常呼吸，其中包括：① 厚敷料加壓包扎固定；② 肋骨牽引； ③ 手術(shù)內(nèi)固定； ④ 出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，氣管插管和正壓通氣，呼吸機(jī)輔助呼吸。第二篇：心胸外科心得心胸外科出科心得來(lái)心胸外科已經(jīng)第八個(gè)星期了，轉(zhuǎn)眼又要離開了。在離別中遇見。這句話用來(lái)說(shuō)我們太適合不過(guò)了?？偸窃陔x開，又總是在遇見。告別熟悉的老師，到達(dá)新的環(huán)境。或許只有離開才能遇見吧！我知道這是一種成長(zhǎng)。心胸外科是接觸的第一個(gè)真正意義上的外科，在心胸外科我學(xué)到了很多東西，也是我成長(zhǎng)最多的一個(gè)科。我?？齐A段的帶教老師是小林老師，她一個(gè)特別勤勞，認(rèn)真而負(fù)責(zé)，愛護(hù)學(xué)生的一位老師，還記得她為了給我找灌腸的操作，特地打電話去肝膽外科和普外科問(wèn)有沒(méi)有病人需要灌腸。每次遇到任何的操作，她總是第一時(shí)間留給我。在整體護(hù)理階段，我接觸到了冬梅老師，她是一個(gè)要求比較嚴(yán)格的老師，馬虎的我總是被抓到許多的漏洞。還有我們的亞燕老師，每時(shí)每刻都關(guān)注著我們，有任何的風(fēng)吹草動(dòng)都會(huì)被發(fā)現(xiàn)。之前對(duì)打留置針很沒(méi)用信心，還記得在心胸外科打的第一個(gè)留針，病人是一位大叔，我懷著忐忑的心情，一針進(jìn)去，沒(méi)回血，當(dāng)我想準(zhǔn)備把針頭拔出來(lái)時(shí)，老師接住我手上的針，一推，針頭進(jìn)入了血管內(nèi)。事后，這位大叔還鼓勵(lì)我不要灰心，要多練，熟能生巧。很感謝心胸外老師們的指導(dǎo)以及厚愛，以前在別的科室我每天對(duì)于自己要干的事情沒(méi)用一個(gè)概念，在心胸外科老師們的指導(dǎo)下知道了自己每天的工作，而不是像從前那樣盲目的依靠老師了。老師平時(shí)做事很嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)待我的要求也很嚴(yán)格，雖然常常被老師說(shuō)的很沮喪，甚至有些怕老師，心里埋怨老師。可是回宿舍后仔細(xì)想想老師的話我又得到了收獲。非常感謝老師帶給我的成長(zhǎng)，雖然我不是您最優(yōu)秀的學(xué)生，但是您帶給我的，確實(shí)一筆無(wú)法衡量的財(cái)富！ 學(xué)生：方梓浩第三篇：心胸外科自我鑒定心胸外科自我鑒定心胸外科自我鑒定1轉(zhuǎn)眼一個(gè)月的實(shí)習(xí)就要告一段落。在這期間，雖然有些累，但還是挺高興的。，剛開始還有些緊張，在老師的的幫助與指導(dǎo)下我克服害怕膽小的心理，不但操作技術(shù)有了進(jìn)步無(wú)菌觀念也增強(qiáng)了，并能配合醫(yī)生給病人行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)及胸腔引流術(shù)。在本科學(xué)習(xí)了氣胸，胸腔引流，空腸造瘺等護(hù)理，了解本科常見病的護(hù)理。在這里我學(xué)會(huì)了很多東西，但仍有不足和需要改進(jìn)的地方，如有些操作還不夠熟練等。!心胸外科自我鑒定2最后一個(gè)科，本想去個(gè)輕松點(diǎn)的科室，比如內(nèi)分泌，主要目的也是在畢業(yè)前松口氣，調(diào)整狀態(tài)，后來(lái)又覺得，從頭到腳的外科，自己都去過(guò)了，如果不去胸外遺憾，遂定于此科。一入科，碰到一位實(shí)習(xí)同學(xué)(不是我們學(xué)校的，似乎瀘醫(yī)，他認(rèn)識(shí)我，準(zhǔn)確叫出我名字，而我不認(rèn)識(shí)他，杯具)，他在胸外科已經(jīng)呆了一個(gè)月，趁著在交班，就大肆告誡我該科的“潛規(guī)則”，比如有男實(shí)習(xí)同學(xué)，女生就不上臺(tái)做手術(shù)，我了個(gè)去，這怎么可以，在外科不做手術(shù)那叫神馬?幾番套詞，他給我推薦了個(gè)老師，姓李，我也記在心里了，可還沒(méi)等我開口，胸外科科秘書，就大叫著我的名字，把我分給了沈老師，沈老師帶了個(gè)進(jìn)修老師，不爽，那我更沒(méi)機(jī)會(huì)了，可定都定了，怎么改?去就去，按照陶老師教我的那套，新病人管理體系和老病人整理體系做下來(lái)，似乎沈老師還比較滿意，遂“提拔“我，讓我跟進(jìn)修老師享受同等“待遇”(即分區(qū)管理病人)。昨天小半天，主要熟悉環(huán)境，今天則有了對(duì)這個(gè)科的初步認(rèn)識(shí)，首先值得慶賀的是，由于進(jìn)修老師手受傷(似乎不該慶賀，好吧，同情)，遂在他傷好之前，主任決定，他的手術(shù)由我替他和主任上，明兒就有一臺(tái)，二尖瓣置換術(shù)，小忐忑。這個(gè)二尖瓣置換術(shù)的病人，病史我不太熟悉(因?yàn)椴沤邮值谝惶?，沈老師讓我翻看病人的病歷及醫(yī)囑，讓我查漏補(bǔ)缺，看術(shù)前準(zhǔn)備是否已完善等等，一路看下來(lái)該有的術(shù)前檢查都有了，術(shù)前準(zhǔn)備也齊了，還差神馬?疑惑，沈老師翻到這個(gè)病人的凝血圖，讓我看，對(duì)，對(duì)，數(shù)值有問(wèn)題，也就是說(shuō)華法林還差量，追加原用量1/4的華法林，密切注意患者有無(wú)出血傾向，如有，停用同時(shí)，加維生素K1(20)止血。這一天我自己還收了個(gè)右上肺CA?的病人，右上肺軟組織包塊，痰中帶血10多天，年齡59歲，多年吸煙史，還是主要考慮個(gè)肺CA，我長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理主要是幫助排痰(肺力咳10ML+鹽酸氨溴索10ML)以及止血(云南白藥1片)，都是TID。想等著檢查結(jié)果出來(lái)，再進(jìn)一步處理，臨時(shí)醫(yī)囑上的處理，主要是：三大常規(guī)、生化全套+電解質(zhì)、纖支鏡、胸部增強(qiáng)CT、ECT骨掃描、肺功能、心電圖、腹部B超、輸血前檢查、血型等處理。心胸外科自我鑒定3心胸外科是去的第4個(gè)科，本來(lái)聽說(shuō)那邊病人挺少的，想去休閑一下的?？墒侨チ撕蟛胖馈男赝忉t(yī)生分了兩組，一組就只有三兩個(gè)病人，另外一組就有6，7個(gè)。我不幸被分到好多病人那組了……第一天去就是一份入院。心胸外的病人主要是外傷(車禍的多)，先天性心臟病，肺部腫瘤，縱隔腫瘤，食管Ca，膿胸，結(jié)核。外傷病人一般都是肋骨骨折，肺挫傷，再伴有其他部位的骨折，如四肢，鎖骨……還有就是頭部損傷……這種病人要絕對(duì)臥床休息，制動(dòng)。一般不嚴(yán)重的就保守治療，外固定骨折部位，再就要慢滿恢復(fù)拉，呵呵。先天性心臟病的患者一般是小孩子，行心臟彩超可以幫助診斷，室間隔缺損多見，手術(shù)一般選擇在學(xué)齡前期做。實(shí)習(xí)的時(shí)候沒(méi)碰到先天性心臟病的患者，比較可惜。肺部腫瘤的患者一般都是50歲以上的，多有常年吸煙史。常用的輔助檢查包括胸部正側(cè)位片，CT，肺功能，支氣管纖維鏡，還有痰細(xì)胞學(xué)，胸水查細(xì)胞。一般Ca比較多見，手術(shù)后有的要輔助放化療。手術(shù)一般選側(cè)臥位，后外側(cè)切口，取掉部分第5肋。如果只是侵犯某葉肺就切肺葉，要不就切除某側(cè)肺。手術(shù)后要留置引流管，腋中線7肋處一根，鎖骨中線3肋處一根?？v隔腫瘤，遇到過(guò)一個(gè)，不過(guò)后來(lái)沒(méi)手術(shù)了，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大了，一般表現(xiàn)出來(lái)的就是壓迫某器官后的癥狀，以壓迫氣管多見。食管Ca，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，特殊檢查有食管鋇餐造影。手術(shù)切除病變所在，行吻合術(shù)或者重建食道。膿胸，就是弄個(gè)引流管天天引流，換藥。要不就搞手術(shù)……還有用敏感的抗生素抗菌。結(jié)核嘛，抗癆結(jié)合手術(shù)……心胸外的胸腔閉式引流管拔除時(shí)要做到快，拔出后迅速用凡士林紗布堵住引流口，要不就會(huì)進(jìn)氣。心胸外科自我鑒定4最后一個(gè)科，本想去個(gè)輕松點(diǎn)的科室，比如內(nèi)分泌，主要目的也是在畢業(yè)前松口氣，調(diào)整狀態(tài)，后來(lái)又覺得，從頭到腳的外科，自己都去過(guò)了，如果不去胸外遺憾，遂定于此科。一入科，碰到一位實(shí)習(xí)同學(xué)（不是我們學(xué)校的，似乎瀘醫(yī)，他認(rèn)識(shí)我，準(zhǔn)確叫出我名字，而我不認(rèn)識(shí)他，杯具），他在胸外科已經(jīng)呆了一個(gè)月，趁著在交班，就大肆告誡我該科的“潛規(guī)則”，比如有男實(shí)習(xí)同學(xué)，女生就不上臺(tái)做手術(shù)，我了個(gè)去，這怎么可以，在外科不做手術(shù)那叫神馬？幾番套詞，他給我推薦了個(gè)老師，姓李，我也記在心里了，可還沒(méi)等我開口，胸外科科秘書，就大叫著我的名字，把我分給了沈老師，沈老師帶了個(gè)進(jìn)修老師，不爽，那我更沒(méi)機(jī)會(huì)了，可定都定了，怎么改？去就去，按照陶老師教我的那套，新病人管理體系和老病人整理體系做下來(lái)，似乎沈老師還比較滿意，遂”提拔“我，讓我跟進(jìn)修老師享受同等“待遇”（即分區(qū)管理病人）。昨天小半天，主要熟悉環(huán)境，今天則有了對(duì)這個(gè)科的初步認(rèn)識(shí)，首先值得慶賀的是，由于進(jìn)修老師手受傷（似乎不該慶賀，好吧，同情），遂在他傷好之前，主任決定，他的手術(shù)由我替他和主任上，明兒就有一臺(tái)，二尖瓣置換術(shù)，小忐忑。這個(gè)二尖瓣置換術(shù)的病人，病史我不太熟悉（因?yàn)椴沤邮值谝惶欤?，沈老師讓我翻看病人的病歷及醫(yī)囑，讓我查漏補(bǔ)缺，看術(shù)前準(zhǔn)備是否已完善等等，一路看下來(lái)該有的術(shù)前檢查都有了，術(shù)前準(zhǔn)備也齊了，還差神馬？疑惑，沈老師翻到這個(gè)病人的凝血圖，讓我看，對(duì)，對(duì)，數(shù)值有問(wèn)題，他的值沒(méi)有在正常值的1。5倍及2倍之間，也就是說(shuō)華法林還差量，追加原用量1/4的華法林，密切注意患者有無(wú)出血傾向，如有，停用同時(shí)，加維生素K1（20）止血。這一天我自己還收了個(gè)右上肺CA？的病人，右上肺軟組織包塊，痰中帶血10多天，年齡59歲，多年吸煙史，還是主要考慮個(gè)肺CA，我長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理主要是幫助排痰（肺力咳10ML+鹽酸氨溴索10ML）以及止血（云南白藥1片），都是TID。想等著檢查結(jié)果出來(lái)，再進(jìn)一步處理，臨時(shí)醫(yī)囑上的處理，主要是：三