【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 療機(jī)構(gòu)病歷管理?xiàng)l例》等有關(guān)法規(guī)，特制定如下規(guī)定：一、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。二、借閱病歷前，必須辦理借閱手續(xù)，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科同意后方能查閱。三、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準(zhǔn)在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準(zhǔn)泄露患者隱私。四、愛(ài)護(hù)病歷，人人有責(zé)。查閱時(shí)嚴(yán)禁在病案上劃線，涂改、污損，更不能抽折，撕下和缺損。五．如有違反上述規(guī)定者，依情節(jié)輕重給予不同程度的處罰。六．公安司法機(jī)關(guān)，保險(xiǎn)公司以及患者及其檢查代理人來(lái)查閱或復(fù)印病歷者，必須出示相關(guān)證件并經(jīng)本院醫(yī)教科同意蓋章后，才準(zhǔn) 予。否則一律拒絕。七．對(duì)外只允許復(fù)印客觀病歷，不得復(fù)印主觀病歷。病案室檔案管理制度一．忠于職守，責(zé)任心強(qiáng)，工作細(xì)心。二．熟悉本科的業(yè)務(wù)工作范圍，了解本科在日常工作中形成的應(yīng)立卷歸檔的文件資料。三．負(fù)責(zé)本科室一年來(lái)文件材料的收集、積累、整理工作，每年向綜合檔案移交一次，督促職能人員，資料歸檔，任何人不得據(jù)為已有。四．做好預(yù)立卷工作，于次年四月底前將文件材料進(jìn)行分類(lèi)編號(hào)，編好卷內(nèi)目錄，然后交綜合檔案室。第四篇：病案室病案室，即病案科，該部門(mén)的工作主要是對(duì)已出院病人的病案，通過(guò)病案管理的方法進(jìn)行分類(lèi)、建檔，從而達(dá)到科學(xué)的管理。病案科通過(guò)病案資料傳遞醫(yī)學(xué)情報(bào)，在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)疾病、診治疾病和預(yù)防疾病的珍貴的醫(yī)學(xué)文化遺產(chǎn)。病案的作用，則表現(xiàn)在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、預(yù)防保健、法律和傷殘糾紛、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)濟(jì)評(píng)估、歷史資料和考核等方面。病案科還承擔(dān)著抽調(diào)醫(yī)療、教學(xué)、科研所用病案、接待公安、司法、保險(xiǎn)公司、病人及病人家屬以及其他相關(guān)人員調(diào)查取證、復(fù)印病案。病案質(zhì)量是指病案在形成過(guò)程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)處（科）的直接負(fù)責(zé)下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開(kāi)展對(duì)全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，應(yīng)實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”。一級(jí)管理：病房（專(zhuān)科）主治醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認(rèn)真檢查每份出院病案，對(duì)病案的書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱(chēng)、診療計(jì)劃、各項(xiàng)重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進(jìn)行檢查、評(píng)估。主任檢查并審簽出院病案，對(duì)疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點(diǎn)檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應(yīng)為甲級(jí)病案。病房（科）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)認(rèn)真檢查每份病案中與護(hù)理有關(guān)的各種記錄。二級(jí)管理：病案科（室）質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時(shí)將缺漏項(xiàng)目、錯(cuò)誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時(shí)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補(bǔ)。病案科（室）質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師參加。三級(jí)管理：醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門(mén)診病案。對(duì)在院病案和門(mén)診病案及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，對(duì)出院病案進(jìn)行評(píng)價(jià)。及時(shí)歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問(wèn)題和不足，通過(guò)三級(jí)管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達(dá)到或超過(guò)部頒要求。建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評(píng)查、獎(jiǎng)懲制度。對(duì)病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進(jìn)行獎(jiǎng)懲，定期進(jìn)行考評(píng)、總結(jié)。醫(yī)護(hù)人員的病案質(zhì)量要作為評(píng)定獎(jiǎng)金等級(jí)、晉升職稱(chēng)的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護(hù)人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓(xùn)制度。對(duì)新來(lái)院的醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生一定要進(jìn)行嚴(yán)格的崗前病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。上級(jí)醫(yī)師及帶教老師必須嚴(yán)格審簽以上人員書(shū)寫(xiě)的病案。病案室病案借閱管理病案科可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員可在病案科(室)內(nèi)閱讀、摘錄。患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)，可以閱讀、摘錄（或復(fù)?。┎“傅目陀^部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。上述第（1）類(lèi)人員持醫(yī)務(wù)處（科）同意書(shū)至病案科(室)辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。病案科(室)管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁(yè)碼、頁(yè)數(shù)，限時(shí)外借。病案外借時(shí)，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁(yè)、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時(shí)歸還。病案科（室）管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷(xiāo)毀借條，歸檔入庫(kù)。病案室科室崗位職責(zé) 病案科（室）技師職責(zé)病案科（室）技師負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護(hù)等工作。按規(guī)定及時(shí)回收病案，保證病案回收率達(dá)100%。負(fù)責(zé)病案裝訂成冊(cè)及做好病案索引登記工作，并按ICD10進(jìn)行疾病編碼、疾病手術(shù)分類(lèi)編碼，正確率應(yīng)達(dá)95%。（未設(shè)編碼員，應(yīng)代理其工作）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對(duì)歸還的病案進(jìn)行核對(duì)，使病案歸還率、完整性達(dá)100%。完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。電腦工程師職責(zé)病案科（室）電腦工程師在醫(yī)務(wù)處（科）和病案科（室）主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院出院病案的錄入、維護(hù)、保管、保密工作。負(fù)責(zé)病案相關(guān)信息的檢索、查詢(xún)工作。負(fù)責(zé)以病案為資料統(tǒng)計(jì)源的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作。負(fù)責(zé)或參與病案科(室)電腦硬件維護(hù)、管理軟件及電子病案的開(kāi)發(fā)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等工作。負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)、收費(fèi)處、住院處微機(jī)操作人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作。（無(wú)計(jì)算機(jī)中心、信息中心的，代理其工作）完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。病案科（室）科長(zhǎng)（主任）職責(zé)病案科（室）科長(zhǎng)在分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病案科（室）的各項(xiàng)行政管理工作。負(fù)責(zé)做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。負(fù)責(zé)對(duì)全科（室）人員的考核和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。組織科（室）人員定期學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。認(rèn)真總結(jié)病案管理的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)向醫(yī)院管理部門(mén)提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見(jiàn)和建議。完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。第五篇：病案室工作制度病案室工作制度一． 病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對(duì)病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢(xún)、復(fù)印，為外來(lái)辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書(shū)寫(xiě)水平。二． 觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁(yè)錄入、裝袋上架存檔。三． 歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可進(jìn)行。四． 按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。反映存在問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。五． 認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁(yè)微機(jī)錄入。六． 查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。七． 提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。八． 保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。九． 病案裝訂崗位職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，按省“病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。（二）對(duì)缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。（三）要熟練、準(zhǔn)確掌握ICD—10編碼。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對(duì)每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱(chēng)，