【正文】 通風(fēng)和自然光線充足，絕對(duì)不設(shè)置成“死庫”。病案庫配備電風(fēng)扇、窗簾、自動(dòng)消防系統(tǒng)、日光燈等。硬件的購置人員的配置：一名病案管理人員（以醫(yī)院實(shí)際情況可以兼職）、一名病案主管（以醫(yī)院實(shí)際情況可以兼職）。需補(bǔ)充配置：電腦一套（可以從中調(diào)配，但是盡量專用，以免數(shù)據(jù)丟失）病案管理系統(tǒng)軟件一套（首頁錄入、首頁修改、查詢檢索和報(bào)表打印等）東方醫(yī)院專用病案袋（130~140個(gè)/月）濕溫度計(jì)一只。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科的直接負(fù)責(zé)下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對(duì)全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。一級(jí)管理：病房(專科)主治醫(yī)師(質(zhì)控醫(yī)師)應(yīng)認(rèn)真檢查每份出院病歷，對(duì)病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計(jì)劃、各項(xiàng)重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進(jìn)行檢查、評(píng)估。病房護(hù)士長應(yīng)認(rèn)真檢查每份病案中與護(hù)理有關(guān)的各種記錄。病案室質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的中級(jí)職稱的醫(yī)師參加。對(duì)在院病案和門診病案及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，對(duì)出院病案進(jìn)行評(píng)價(jià)。建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評(píng)查、獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)護(hù)人員的病案質(zhì)量要作為評(píng)定獎(jiǎng)金、晉升的重要依據(jù)。對(duì)新來院的醫(yī)護(hù)人員一定要進(jìn)行嚴(yán)格的崗前病案書寫培訓(xùn)。病案存檔管理病案室在醫(yī)務(wù)科科主任領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理人員對(duì)病案進(jìn)行有序的整理、保管工作。按住院號(hào)順序依次存檔。依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，出院病案保存至少30年。嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，嚴(yán)禁在科室內(nèi)吸煙，該科室應(yīng)裝有防盜門、窗。電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時(shí)維修和更換。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。工作人員下班前，須進(jìn)行安全檢查，切斷電源及、關(guān)好門、窗，才能離開?；颊弑救嘶蚱浯砣恕⒃和忉t(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以閱讀、摘錄(或復(fù)印)病案的客觀部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時(shí)外借。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。醫(yī)務(wù)科受理申請(qǐng)后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。病案室管理人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人及院方人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或復(fù)制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)。（二）對(duì)缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對(duì)每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。（二）負(fù)責(zé)做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。（四）組織室人員定期學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，開展學(xué)術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。（六）完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。二．庫房內(nèi)設(shè)置必要的設(shè)備，記錄溫、濕度，根據(jù)季節(jié)變化及時(shí)調(diào)節(jié)，保持適宜的溫、濕度。四．嚴(yán)禁將易燃、易爆物品帶入庫房，嚴(yán)禁在庫房內(nèi)吸煙。六．經(jīng)常檢查庫房內(nèi)各種安全措施，及時(shí)排除隱患。檔案人員離開庫房時(shí)，要關(guān)好門窗和關(guān)滅電燈，確保庫房安全。八．對(duì)庫房內(nèi)檔案應(yīng)進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)匯報(bào)及時(shí)解決。二、借閱病歷前，必須辦理借閱手續(xù)，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科同意后方能查閱。借閱者只準(zhǔn)在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準(zhǔn)泄露患者隱私。查閱時(shí)嚴(yán)禁在病案上劃線，涂改、污損，更不能抽折，撕下和缺損。六．公安司法機(jī)關(guān)，保險(xiǎn)公司以及患者及其檢查代理人來查閱或復(fù)印病歷者，必須出示相關(guān)證件并經(jīng)本院醫(yī)教科同意蓋章后，才準(zhǔn) 予。七．對(duì)外只允許復(fù)印客觀病歷，不得復(fù)印主觀病歷。二．熟悉本科的業(yè)務(wù)工作范圍，了解本科在日常工作中形成的應(yīng)立卷歸檔的文件資料。四．做好預(yù)立卷工作，于次年四月底前將文件材料進(jìn)行分類編號(hào)，編好卷內(nèi)目錄，然后交綜合檔案室。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學(xué)情報(bào)，在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)疾病、診治疾病和預(yù)防疾病的珍貴的醫(yī)學(xué)文化遺產(chǎn)。病案科還承擔(dān)著抽調(diào)醫(yī)療、教學(xué)、科研所用病案、接待公安、司法、保險(xiǎn)公司、病人及病人家屬以及其他相關(guān)人員調(diào)查取證、復(fù)印病案。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)處（科）的直接負(fù)責(zé)下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對(duì)全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。一級(jí)管理：病房（?？疲┲髦吾t(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認(rèn)真檢查每份出院病案，對(duì)病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計(jì)劃、各項(xiàng)重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進(jìn)行檢查、評(píng)估。病房（科）護(hù)士長應(yīng)認(rèn)真檢查每份病案中與護(hù)理有關(guān)的各種記錄。病案科（室）質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的高級(jí)職稱的醫(yī)師參加。對(duì)在院病案和門診病案及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，對(duì)出院病案進(jìn)行評(píng)價(jià)。建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評(píng)查、獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)護(hù)人員的病案質(zhì)量要作為評(píng)定獎(jiǎng)金等級(jí)、晉升職稱的重要依據(jù)。對(duì)新來院的醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生一定要進(jìn)行嚴(yán)格的崗前病案書寫培訓(xùn)。病案室病案借閱管理病案科可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員可在病案科(室)內(nèi)閱讀、摘錄。上述第（1）類人員持醫(yī)務(wù)處（科）同意書至病案科(室)辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。病案外借時(shí)，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時(shí)歸還。病案室科室崗位職責(zé) 病案科（室）技師職責(zé)病案科（室）技師負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護(hù)等工作。負(fù)責(zé)病案裝訂成冊(cè)及做好病案索引登記工作，并按ICD10進(jìn)行疾病編碼、疾病手術(shù)分類編碼，正確率應(yīng)達(dá)95%。完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。負(fù)責(zé)病案相關(guān)信息的檢索、查詢工作。負(fù)責(zé)或參與病案科(室)電腦硬件維護(hù)、管理軟件及電子病案的開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等工作。（無計(jì)算機(jī)中心、信息中心的，代理其工作）完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。負(fù)責(zé)做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。組織科（室）人員定期學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，開展學(xué)術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。二． 觀察室和住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁錄入、裝袋上架存檔。四． 按醫(yī)院規(guī)定對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。與各科室保持密切聯(lián)系。五． 認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。六． 查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。八． 保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災(zāi)。（二）對(duì)缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。準(zhǔn)確率達(dá)98%，對(duì)每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱，進(jìn)行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補(bǔ)充編碼。（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。三、要求出院病歷三個(gè)工作日歸檔率達(dá)到100%，未按時(shí)歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評(píng)分1分。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。六、各科室在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進(jìn)行病歷回收工作。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。主