【正文】 本通知公布之日起，院部將對運行病歷質(zhì)量進(jìn)行重點檢查和專項整改，利用現(xiàn)場檢查、術(shù)前報審、晚夜間查房等形式，不定期、不間斷地對各科室運行病歷進(jìn)行質(zhì)量抽查，依據(jù)衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及衛(wèi)生廳2009年版《住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》，對重點科室和個人進(jìn)行特別監(jiān)控，對運行病歷中關(guān)鍵時間節(jié)點的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量重點監(jiān)控，對查出的問題缺陷依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。二、對查出一般病歷質(zhì)量缺陷的（包括格式質(zhì)量和內(nèi)涵質(zhì)量），從各診療組月度績效評分“病歷書寫質(zhì)量”項目（總分100分）中，按每發(fā)現(xiàn)一項扣5分計算，扣完為止。四、凡運行病歷檢查過程中發(fā)現(xiàn)一次重度缺陷，減發(fā)診療組績效獎金人民幣1000元，并計入該重度缺陷病歷責(zé)任人（診療組長）醫(yī)師定期考核檔案；五、同一診療組或個人在一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)三次及以上運行病歷重度缺陷者，除減發(fā)績效獎金外，同時采取以下一種或以上處罰措施：1．暫停該責(zé)任人診療組新病人收治權(quán)限，限期整改并接受檢查。整改結(jié)束并培訓(xùn)合格后，方可恢復(fù)責(zé)任醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。揚州市第一人民醫(yī)院 在架運行病歷管理制度為加強(qiáng)我院在架運行病歷管理，根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制訂本制度；病區(qū)主任、護(hù)士長為在架運行病歷管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)全病區(qū)在架運行病歷質(zhì)量、安全管理；在架運行病歷書寫質(zhì)量由相應(yīng)治療組主任負(fù)責(zé)；護(hù)理病歷質(zhì)量由護(hù)士長負(fù)責(zé)；病人出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時完成醫(yī)療文書整理工作，認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)控，并確保完整后于出院當(dāng)日交護(hù)士站統(tǒng)一編頁，主班護(hù)士應(yīng)在次日病案室回收病歷前完成病歷整理編頁工作；醫(yī)務(wù)處定期抽查在架運行病歷質(zhì)量，對有明顯質(zhì)量問題的當(dāng)事人根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全獎懲考核辦法》予以獎懲；在架運行病歷應(yīng)在護(hù)士站保存，病歷架應(yīng)常鎖；醫(yī)務(wù)人員使用病歷將病歷帶離護(hù)士站時，不得讓病歷離開視線，病歷用后應(yīng)立即送還護(hù)士站；患者或家屬提出復(fù)印病歷時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動告知病歷復(fù)印的相關(guān)規(guī)定，并安排醫(yī)務(wù)人員將病歷護(hù)送至病案室復(fù)印；嚴(yán)禁私將病歷資料提供給他人查閱、復(fù)制甚至帶離病區(qū)；遇及醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將保護(hù)病歷資料列為首要任務(wù)，將病歷上鎖保存后通知醫(yī)務(wù)處，并告知患方復(fù)印和封存病歷的權(quán)利。病案室每周將二周前未及時歸檔病歷及未完善病歷上報醫(yī)務(wù)處。病案首頁上主任簽名應(yīng)及時完成，病程記錄中主任/副主任醫(yī)師審簽時限應(yīng)嚴(yán)格按照江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。本科室成立QC活動小組，成員為科主任、各診療組長、科秘書、護(hù)士長，具體負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量控制。病區(qū)主任為本病區(qū)病歷管理總責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本病區(qū)病歷質(zhì)量、安全管理。新來本科的醫(yī)生應(yīng)在第一個月內(nèi)進(jìn)行4次以上專項病歷書寫培訓(xùn)，并完成醫(yī)院規(guī)定的大病歷書寫任務(wù)，由科室病歷質(zhì)量控制成員具體負(fù)責(zé)培訓(xùn)，診療組長對其病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，科主任不定期對其病歷書寫進(jìn)行抽查?？剖也v質(zhì)量控制成員（王瓊瑾、楊勇）定期對QC小組檢查記錄進(jìn)行分析，對其中共性問題提出整改意見。第二篇：病案管理制度細(xì)柳中心衛(wèi)生院病案管理制度一、病案室負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）收集，保管工作。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。四、凡對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。長安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院2011年會診委托協(xié)議書(表樣)甲方：西安市長安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院 乙方：為解決甲方長期聘請醫(yī)療會診的問題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。乙方的權(quán)力和義務(wù)第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關(guān)證件。第六條：如發(fā)生意外，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行處理。第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決?；颊咦≡浩陂g病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失、損毀，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。住院總醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結(jié)果詳細(xì)記錄，平時由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點把關(guān)，出院時治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師），最后把關(guān)。出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論，并按照規(guī)定記錄死亡病例討論），病案室對病歷及時審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。病案室回收病案時對病案內(nèi)容進(jìn)行核對，黨患者出院時尚未發(fā)出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結(jié)果后應(yīng)及時歸檔。病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)是出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔時應(yīng)合并為一個編碼。符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷和復(fù)制病歷材料時，按照并按復(fù)印管理制度辦理。1病案室應(yīng)保持清潔整齊，病案室內(nèi)禁止吸煙。病案一律在病案室內(nèi)閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，病案室備