病案管理制度、實(shí)施(編輯修改稿)
2024-11-16 00:19 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 歷質(zhì)量由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)；病人出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成醫(yī)療文書整理工作，認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)控，并確保完整后于出院當(dāng)日交護(hù)士站統(tǒng)一編頁(yè)，主班護(hù)士應(yīng)在次日病案室回收病歷前完成病歷整理編頁(yè)工作；在架運(yùn)行病歷應(yīng)在護(hù)士站保存，病歷架應(yīng)常鎖；病歷必須在病人出院后的一個(gè)工作日內(nèi)由病案室統(tǒng)一收集。病案室每周將二周前未及時(shí)歸檔病歷及未完善病歷上報(bào)醫(yī)務(wù)處。病區(qū)及科室質(zhì)量評(píng)分負(fù)責(zé)人對(duì)每份出院病歷應(yīng)在病人出院后及時(shí)檢查評(píng)分，全過(guò)程應(yīng)在病案歸檔前完成。病案首頁(yè)上主任簽名應(yīng)及時(shí)完成，病程記錄中主任/副主任醫(yī)師審簽時(shí)限應(yīng)嚴(yán)格按照江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。兒科病歷質(zhì)量控制組織機(jī)構(gòu)科室各診療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。本科室成立QC活動(dòng)小組，成員為科主任、各診療組長(zhǎng)、科秘書、護(hù)士長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量控制。應(yīng)醫(yī)院要求指定人員為院級(jí)科室病歷質(zhì)量控制成員，目前本科室成員為王瓊瑾、楊勇，主要任務(wù)為：接受醫(yī)院培訓(xùn)，傳達(dá)醫(yī)院病歷書寫指導(dǎo)精神，反映臨床病歷管理中存在的問(wèn)題和困難，監(jiān)督本科室病歷運(yùn)行狀況等。病區(qū)主任為本病區(qū)病歷管理總責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本病區(qū)病歷質(zhì)量、安全管理。兒科病歷質(zhì)量控制具體實(shí)施方案科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)中每季度至少有一次病歷質(zhì)量與安全內(nèi)容。新來(lái)本科的醫(yī)生應(yīng)在第一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行4次以上專項(xiàng)病歷書寫培訓(xùn)，并完成醫(yī)院規(guī)定的大病歷書寫任務(wù)，由科室病歷質(zhì)量控制成員具體負(fù)責(zé)培訓(xùn)，診療組長(zhǎng)對(duì)其病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，科主任不定期對(duì)其病歷書寫進(jìn)行抽查?？剖襋C活動(dòng)小組每月均需抽查病歷質(zhì)量，并作出檢查記錄督促各治療組糾正錯(cuò)誤?？剖也v質(zhì)量控制成員（王瓊瑾、楊勇）定期對(duì)QC小組檢查記錄進(jìn)行分析，對(duì)其中共性問(wèn)題提出整改意見(jiàn)?？浦魅螌?duì)相關(guān)人員進(jìn)行科室層面表彰或處罰，處罰方式包括誡勉談話，罰款等。第二篇：病案管理制度細(xì)柳中心衛(wèi)生院病案管理制度一、病案室負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）收集，保管工作。二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時(shí)間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號(hào)、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個(gè)人不得將住院病人病案外借。四、凡對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒(méi)有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。七、病案室不得私自外借病案，必要時(shí)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可借閱。長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院2011年會(huì)診委托協(xié)議書(表樣)甲方：西安市長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院 乙方：為解決甲方長(zhǎng)期聘請(qǐng)醫(yī)療會(huì)診的問(wèn)題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實(shí)際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會(huì)診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權(quán)利和義務(wù)第一條：甲方提供乙方醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展工作所需的藥品、相關(guān)的設(shè)備以及與患者有關(guān)的病案材料。第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。第三條：會(huì)診結(jié)束后，甲方向乙方支付會(huì)診費(fèi)。乙方的權(quán)力和義務(wù)第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關(guān)證件。第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會(huì)診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行處理。補(bǔ)充說(shuō)明第七條：如果雙方因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決。第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長(zhǎng)期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決。甲方簽字（印章）： 時(shí)間：乙方簽字（印章）： 時(shí)間：第三篇：病案管理制度病案管理制度病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失、損毀，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院總醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結(jié)果詳細(xì)記錄，平時(shí)由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點(diǎn)把關(guān)，出院時(shí)治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師），最后把關(guān)?；颊叱鲈簳r(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照規(guī)定格式、次序、時(shí)間整理病案，由科室制定專人送住院處。出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論，并按照規(guī)定記錄死亡病例討論），病案室對(duì)病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。病案室回收病案時(shí)對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，黨患者出院時(shí)尚未發(fā)出檢查報(bào)告的，其報(bào)告單要做登記，待取得報(bào)告結(jié)果后應(yīng)及時(shí)歸檔。由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到患者病歷中。病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)是出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔時(shí)應(yīng)合并為一個(gè)編碼。病案室應(yīng)檢查首頁(yè)各欄填寫是否完整，同時(shí)填寫完成卡片、病案號(hào)碼，按照國(guó)際
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