病案管理制度、實施(編輯修改稿)
2025-11-16 00:19 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 歷質(zhì)量由護士長負責；病人出院后，經(jīng)治醫(yī)師應及時完成醫(yī)療文書整理工作，認真進行質(zhì)控，并確保完整后于出院當日交護士站統(tǒng)一編頁，主班護士應在次日病案室回收病歷前完成病歷整理編頁工作；在架運行病歷應在護士站保存，病歷架應常鎖；病歷必須在病人出院后的一個工作日內(nèi)由病案室統(tǒng)一收集。病案室每周將二周前未及時歸檔病歷及未完善病歷上報醫(yī)務處。病區(qū)及科室質(zhì)量評分負責人對每份出院病歷應在病人出院后及時檢查評分，全過程應在病案歸檔前完成。病案首頁上主任簽名應及時完成，病程記錄中主任/副主任醫(yī)師審簽時限應嚴格按照江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。兒科病歷質(zhì)量控制組織機構(gòu)科室各診療小組負責本小組病歷質(zhì)量全面管理。本科室成立QC活動小組，成員為科主任、各診療組長、科秘書、護士長，具體負責全科病歷質(zhì)量控制。應醫(yī)院要求指定人員為院級科室病歷質(zhì)量控制成員，目前本科室成員為王瓊瑾、楊勇，主要任務為：接受醫(yī)院培訓，傳達醫(yī)院病歷書寫指導精神，反映臨床病歷管理中存在的問題和困難，監(jiān)督本科室病歷運行狀況等。病區(qū)主任為本病區(qū)病歷管理總責任人，全面負責本病區(qū)病歷質(zhì)量、安全管理。兒科病歷質(zhì)量控制具體實施方案科室業(yè)務培訓中每季度至少有一次病歷質(zhì)量與安全內(nèi)容。新來本科的醫(yī)生應在第一個月內(nèi)進行4次以上專項病歷書寫培訓，并完成醫(yī)院規(guī)定的大病歷書寫任務，由科室病歷質(zhì)量控制成員具體負責培訓，診療組長對其病歷質(zhì)量負責，科主任不定期對其病歷書寫進行抽查。科室QC活動小組每月均需抽查病歷質(zhì)量，并作出檢查記錄督促各治療組糾正錯誤。科室病歷質(zhì)量控制成員（王瓊瑾、楊勇）定期對QC小組檢查記錄進行分析，對其中共性問題提出整改意見?？浦魅螌ο嚓P人員進行科室層面表彰或處罰，處罰方式包括誡勉談話，罰款等。第二篇：病案管理制度細柳中心衛(wèi)生院病案管理制度一、病案室負責全院病案（門診、住院）收集，保管工作。二、住院病歷應有完整的格式、順序、時間整理好到月末由護理部送交病案室，進行登記編號、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個人不得將住院病人病案外借。四、凡對借用的病案，應妥善保管和愛護、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。七、病案室不得私自外借病案，必要時須經(jīng)醫(yī)務科批準方可借閱。長安區(qū)細柳中心衛(wèi)生院2011年會診委托協(xié)議書(表樣)甲方：西安市長安區(qū)細柳中心衛(wèi)生院 乙方：為解決甲方長期聘請醫(yī)療會診的問題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權(quán)利和義務第一條：甲方提供乙方醫(yī)務人員開展工作所需的藥品、相關的設備以及與患者有關的病案材料。第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔相應法律責任。第三條：會診結(jié)束后，甲方向乙方支付會診費。乙方的權(quán)力和義務第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)技術人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關證件。第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應積極協(xié)助甲方進行處理。補充說明第七條：如果雙方因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭議，由雙方協(xié)商解決。第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決。甲方簽字（印章）： 時間：乙方簽字（印章）： 時間：第三篇：病案管理制度病案管理制度病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作?；颊咦≡浩陂g病歷由各臨床科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失、損毀，未經(jīng)批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。各臨床科室設立病歷質(zhì)量管理小組，由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院總醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結(jié)果詳細記錄，平時由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點把關，出院時治療小組負責人（副主任以上醫(yī)師），最后把關?；颊叱鲈簳r科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士應對病歷質(zhì)量進行評價，按照規(guī)定格式、次序、時間整理病案，由科室制定專人送住院處。出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論，并按照規(guī)定記錄死亡病例討論），病案室對病歷及時審查并通知相關人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。病案室回收病案時對病案內(nèi)容進行核對，黨患者出院時尚未發(fā)出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結(jié)果后應及時歸檔。由病案室按規(guī)定對號粘貼到患者病歷中。病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)是出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔時應合并為一個編碼。病案室應檢查首頁各欄填寫是否完整，同時填寫完成卡片、病案號碼，按照國際
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