病案管理制度建設與流程(編輯修改稿)
2025-02-10 20:39 本頁面
【文章內容簡介】 ? (2) 有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。? (3) 病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢?符合 “ Ｂ ” ，并? (1) 病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。? (2) 職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價274． 27． 2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求的病歷，按現行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。１． 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄【Ｃ】 級： （抽病歷檢查）(1) 醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。(2) 保存每一位來院就診患者的基本信息。(3) 住院患者的姓名索引：① 患者個人的基本信息。② 項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細信息284． 27． 2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求的病歷，按現行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 １． 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄【Ｂ】 符合 “ Ｃ ” ，并? (1) 每一位醫(yī)師知曉有關病歷書寫的要求。? (2) 質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！荆痢?符合 “ Ｂ ” ，并? 職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質量 。294． 27． 2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求的病歷，按現行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。2． 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！荆谩? (1) 對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。? (2) 為急診留觀患者建立病歷。? (3) 急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。? (4) 建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能?！荆隆?符合 “ Ｃ ” ，并? 質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！荆痢?符合 “ Ｂ ” ，并? 職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質量。 304． 27． 2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求的病歷，按現行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。3． 為每一位住院患者建立并保存病案?！荆谩浚?1） 每一位住院患者有 姓名索引 系統(tǒng)，內容至少包括 姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。（ 2） 有唯一識別病案資料的病案號。（ 3） 有為患者及時調取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性 ?！荆隆?符合 “ Ｃ ” ，并（ 1） 通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄。 (任意抽查 2個科 4例多次住院病人 ,核對病案號的同一性 )（ 2） 保證病案的完整性、連續(xù)性。（ 3） 職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。【Ａ】 符合 “ Ｂ ” ，并 職能部門對整改措施落實情況進行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調取方便，臨床科室對病案室提供服務滿意度高。 (查職能監(jiān)管記錄 )314． 27． 2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求的病歷，按現行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4. 住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。 【Ｃ】? (1)病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級醫(yī)師負責制。? (2)病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到 100%。 (現場隨機抽病歷檢查 )【Ｂ】 符合 “ Ｃ ” ，并? (1)病案首頁中的疾病診斷順序
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