病案管理制度建設(shè)與流程(編輯修改稿)
2025-02-10 20:39 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? (2) 有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。? (3) 病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！荆痢?符合 “ Ｂ ” ，并? (1) 病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。? (2) 職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)274． 27． 2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。１． 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄【Ｃ】 級(jí)： （抽病歷檢查）(1) 醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。(2) 保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。(3) 住院患者的姓名索引：① 患者個(gè)人的基本信息。② 項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息284． 27． 2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 １． 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄【Ｂ】 符合 “ Ｃ ” ，并? (1) 每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。? (2) 質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施?！荆痢?符合 “ Ｂ ” ，并? 職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量 。294． 27． 2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。2． 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！荆谩? (1) 對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。? (2) 為急診留觀患者建立病歷。? (3) 急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。? (4) 建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能?！荆隆?符合 “ Ｃ ” ，并? 質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施?！荆痢?符合 “ Ｂ ” ，并? 職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。 304． 27． 2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。3． 為每一位住院患者建立并保存病案?！荆谩浚?1） 每一位住院患者有 姓名索引 系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括 姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。（ 2） 有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。（ 3） 有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性 。【Ｂ】 符合 “ Ｃ ” ，并（ 1） 通過一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的歷史診療記錄。 (任意抽查 2個(gè)科 4例多次住院病人 ,核對(duì)病案號(hào)的同一性 )（ 2） 保證病案的完整性、連續(xù)性。（ 3） 職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題與缺陷提出整改措施?！荆痢?符合 “ Ｂ ” ，并 職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高。 (查職能監(jiān)管記錄 )314． 27． 2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4. 住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。 【Ｃ】? (1)病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。? (2)病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到 100%。 (現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽病歷檢查 )【Ｂ】 符合 “ Ｃ ” ，并? (1)病案首頁(yè)中的疾病診斷順序
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