【正文】 任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。九、對已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應(yīng) 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。十一、病案室每月中下旬對上月的出院病歷進(jìn)行核對，對破損的病歷 袋或病歷進(jìn)行修補(bǔ)，核對正確后上架入庫。病歷上架時要 認(rèn)真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，按順序排放，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。病歷排放過緊，應(yīng)及時移動、調(diào)整，保持松緊適度。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。二、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長審批方可借閱。四、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。八、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。九、病案庫應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。如需借出，必須經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，并同時交押金100元。病案復(fù)印管理制度一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科（室）建設(shè)管理規(guī)范》的要求，結(jié)合本院實際制定本制度。三、受理申請時，申請人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；病案封存、啟封制度一、報告。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報警。二、復(fù)印。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時，應(yīng)報保衛(wèi)科安排人員護(hù)送。三、封存。必要時經(jīng)請示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。辦理封存事宜的醫(yī)務(wù)人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容。四、保管。五、啟封。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求，真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。二、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度（一）考核目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報告。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。三、病歷質(zhì)控獎懲辦法歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）、住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞ 且＜，每份扣50元；＞ 且≤，每份扣100元；＞ 且≤分，每份扣150元；≤，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《護(hù)士管理條例》及上級衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況，對執(zhí)業(yè)資格實行嚴(yán)格管理。2．按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)規(guī)定：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，不得獨立進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、醫(yī)學(xué)處臵（病歷、處方等）、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件。4．醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，要定期進(jìn)行“三基”、：“三嚴(yán)”訓(xùn)練和考試。二、護(hù)士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定1．護(hù)士必須依法取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊，方可上崗工作。中斷注冊五年以上者，必須按省、市相關(guān)規(guī)定參加臨床實踐三個月，并向注冊機(jī)關(guān)提交有關(guān)證明，方可辦理再次注冊。5．護(hù)士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，醫(yī)院有權(quán)視情節(jié)予以警告，責(zé)令改正，中止注冊，直至取消其注冊。，成績記入本人檔案，并作為職稱晉升依據(jù)。凡在我院工作滿一年符合報考條件的人員，個人到政工科辦理報名手續(xù)，參加相關(guān)專業(yè)的考試。2．臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關(guān)規(guī)定，實行醫(yī)師資格考試制度。3．護(hù)理專業(yè)通過衛(wèi)生部組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試； 4．藥劑專業(yè)通過執(zhí)業(yè)藥師考試或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)資格考試； 5．其他醫(yī)技專業(yè)通過全國衛(wèi)生專業(yè)初級技術(shù)資格考試，取得職稱資格證書，即為執(zhí)業(yè)證書。五．管理權(quán)限：1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及時辦理在崗醫(yī)生、護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，并對本院醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況進(jìn)行全面清理，嚴(yán)格核驗醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證，適時調(diào)整各類醫(yī)務(wù)人員崗位，做到按資格類別、注冊地點、醫(yī)師級別、執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動；對執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍不符的，按規(guī)定予以變更。2．各級各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在本人執(zhí)業(yè)資格證書的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)，若私自超范圍執(zhí)業(yè)造成的一切后果由本人承擔(dān)，醫(yī)院將按有關(guān)規(guī)定給予處罰。六．對未取得資格人員的處理規(guī)定：1．新畢業(yè)的大中專生及其他人員，見習(xí)期滿后應(yīng)按國家規(guī)定按時參加執(zhí)業(yè)考試，因個人原因拒不參加者，視為考試沒有通過。第二次考試不合格，停發(fā)工資、獎金及年終效益獎，按宿遷市最低工資標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放生活費。第三次考試不合格，解除勞動合同。八．本辦法自 年 月 日起執(zhí)行