【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 和供應(yīng)。病案借閱管理制度一、為了加強(qiáng)管理和充分利用病案，特定本制度。二、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。三、病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，病案室備案方可帶出病案室。三、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批方可借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。四、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫(xiě)申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。七、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。八、借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。九、病案庫(kù)應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時(shí)必須持有關(guān)單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復(fù)印。如需借出，必須經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并同時(shí)交押金100元。一周內(nèi)按時(shí)歸還，如數(shù)退還押金。病案復(fù)印管理制度一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《病案科（室）建設(shè)管理規(guī)范》的要求，結(jié)合本院實(shí)際制定本制度。二、下列人員和機(jī)構(gòu)如需要可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的病歷資料：（一）患者本人或者代理人；（二）死亡患者近親屬或者代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；（四）公、檢、法、司等司法機(jī)關(guān)。三、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；病案封存、啟封制度一、報(bào)告。當(dāng)患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科，病歷意見(jiàn)歸檔到病案室的，同時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科通知病案室協(xié)助辦理。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報(bào)保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報(bào)警。病歷原件、復(fù)印件應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員保管，并同患者或近親屬一起到醫(yī)療安全科，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存。二、復(fù)印。封存時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方都在場(chǎng)的情況下，復(fù)印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場(chǎng)在3人或3人以上時(shí)，應(yīng)報(bào)保衛(wèi)科安排人員護(hù)送?；挤揭罅舸娌v復(fù)印件的，應(yīng)按病歷復(fù)印制度執(zhí)行。三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復(fù)印件，醫(yī)患雙方可視需要在復(fù)印件是按手印或做其他標(biāo)記。必要時(shí)經(jīng)請(qǐng)示分管院領(lǐng)導(dǎo)也可以封存原件，嚴(yán)禁涂改或做任何標(biāo)記。醫(yī)療安全科工作人員在封存件正面寫(xiě)清病案號(hào)、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫(yī)務(wù)人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標(biāo)記。四、保管。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，任何人不得私自拆封。五、啟封。當(dāng)患方要求啟封封存病歷時(shí)，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時(shí)，患方應(yīng)表示同意并簽字、按手印確認(rèn)，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場(chǎng)啟封，醫(yī)務(wù)科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復(fù)啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)病歷。書(shū)寫(xiě)基本要求詳見(jiàn)本院醫(yī)療核心制度之病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。二、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度（一）考核目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。（二）考核標(biāo)準(zhǔn)以“沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”和“沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值。（三）三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核方法一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書(shū)寫(xiě)者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書(shū)寫(xiě)的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上，無(wú)丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)并記錄在科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。二級(jí)質(zhì)控： 為院級(jí)質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見(jiàn)和整改意見(jiàn)匯總后反饋給各科室。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)定向監(jiān)控。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。三級(jí)質(zhì)控：由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。三、病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）、住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元，≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元，入院錄書(shū)寫(xiě)者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書(shū)寫(xiě)者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查，若評(píng)分分值與科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁(yè)扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書(shū)以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級(jí)職稱。運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎(jiǎng)勵(lì)50元；＞ 且＜，每份扣50元；＞ 且≤，每份扣100元；＞ 且≤分，每份扣150元；≤，每份扣200元；住院病歷中無(wú)門急診病歷或門急診病歷無(wú)記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)管理辦法為了進(jìn)一步促進(jìn)我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)管理，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，在依法執(zhí)業(yè)方面嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)和診療技術(shù)規(guī)范，做到人人知曉執(zhí)業(yè)要求，堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，確保