【文章內容簡介】 用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質量考核范圍內。護理制度、操作常規(guī)變更批準制度護理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質量。護理制度、操作常規(guī)變更由護理質量管理委員會負責。如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。變更程序：（1）對現有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。（2）對新出現的工作，需要制定新的護理制度或操作常規(guī)。（3）將修改的或新制定的護理制度、操作常規(guī)提交護理質量管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。（4）護理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應設置36個月試行期，經過可行性再評價后方可正式列入實施。（5）護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。（6）變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫徹執(zhí)行。（7）重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協調，保持醫(yī)療護理一致性，并向全院通報。護理人員技能定期評估制度護理部依據護理專業(yè)發(fā)展的需求及護理人員繼續(xù)教育的需要，結合護理隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定期進行培訓有效性評價。培訓及評估內容包括：專業(yè)理論和技能、質量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓及新技術、新業(yè)務的培訓、應急措施等。培訓及評估方法：（1）護理部有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。（2）每月組織全院護士理論講座，普及基礎理論及推廣新知識，每季度進行護理人員理論考試。（3）護理人員均應接受不同等級復蘇技術的培訓，經考核合格認定其能掌握正確的復蘇技術后方可上崗為病人提供護理技術服務。對從事麻醉、急診、重癥監(jiān)護室等專業(yè)的護理人員應具備較高水平的復蘇技術與支持技術。各科根據專科特點制定?？婆嘤栍媱潱⒔M織?？评碚?、技能的培訓；通過考核對培訓效果進行評估。各?？贫ㄆ诮M織護師、護士輪轉，拓寬護士專科技能的學習和掌握，并進行出科考核。新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。護理管理部門要為每一位護士建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件，包括護理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明、技術準入、上崗許可等文件（或復印件），有關教育、培訓和工作經歷的資料等，技術評估的結果要用于崗位任職資格。護理人員臨時調配制度了解掌握全院護理人員配置狀態(tài)、組織形式。每個護理單元每天安排一名護士作為備班，隨時可以調出，而不影響本單元工作。根據疫情及重大搶救的病人數量、病情，護理部及時合理調配護理人員。在節(jié)假日、周六、周日、夜班均由值班護士長根據需要合理調配護理人員。見習護士培訓管理制度見習護士在各科見習期間嚴格服從本科護士長領導，并在護士長安排的帶教老師指導下完成各項護理操作。見習護士在各科見習期間要講文明、有禮貌，尊重患者、尊重他人、尊重師長。見習護士在工作期間必須衣帽整齊，符合院內對在職護士的一切要求，并佩戴胸卡。要求見習護士在實習期間繼續(xù)鞏固在校所學的基礎醫(yī)學理論及護理專業(yè)知識。實習期間自學基礎理論、基本知識與基本技能，提高三基水平，并能掌握基礎護理技術操作流程。服從護理部安排，定期實行內、外、婦、兒等主要科室的輪轉，并做好筆記。定期參加科內組織的業(yè)務學習12次/年、院內業(yè)務學習6次/年、護士長和主管護師業(yè)務查房12次/年。見習護士在見習期間要嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，嚴防差錯事故發(fā)生。見習期間不得無故遲到、早退，如有事需要請假一天以內向本科護士長請假，超過一天以上要向護理部請假，并說明原因。臨床專科護士的培養(yǎng)及管理制度有計劃、分步驟地在重癥監(jiān)護、急診急救、手術室護理、糖尿病護理等?？苹驅２☆I域開展?？谱o士培訓工作，培養(yǎng)一批具有較高業(yè)務水平和專長、能較好地解決實際?？谱o理問題并指導其他護士開展相關工作、有良好的職業(yè)道德、熱愛護理事業(yè)、全心全意為患者服務的臨床護理骨干。參加臨床專業(yè)護士培訓者須具有執(zhí)業(yè)護士證書，有衛(wèi)生和教育行政部門認定的護理專業(yè)?？埔陨蠈W歷，護師以上職稱。參加重癥醫(yī)學科臨床專業(yè)護士培訓者要求具有3年以上重癥醫(yī)學科臨床護理工作經驗。參加手術室臨床專科護士培訓者要求有5年以上手術室護理護理工作經驗。參加急診科臨床?？谱o士培訓者要求有2年以上的急診科護理工作經驗。參加糖尿病護理?？谱o士培訓者要求有3年以上糖尿病臨床護理工作經驗。培訓人員熱愛護理事業(yè)，具有高度的工作責任心及為護理事業(yè)奉獻精神，有一定的外語基礎，本人自愿并經科室選拔、推薦。送出參加專科護士培訓者必須與醫(yī)院簽訂《護士外出進修合約》，接受省級衛(wèi)生行政部門組織或委托的?？谱o士培訓，考核合格，取得省級衛(wèi)生行政部門認可的?？谱o士資格證書，并自愿開展?？祈椖?。所有臨床專科護士，須取得相關臨床?？谱o士資格證書，持證上崗。?？谱o士應主動、及時地掌握本?？祁I域護理新理論、新知識、新技術和新方法，參加本?？剖〖壖耙陨献o理繼續(xù)教育項目的學習。1臨床專科護士應注重加強科學研究，每3年至少在護理專業(yè)期刊上發(fā)表本?？谱o理工作論文或綜述1篇以上。1臨床?？谱o士應加強對其他護理人員的專業(yè)指導，并對專科護理有關工作提出完善和改進建議。1臨床專科護士精通本學科基本理論、?？评碚摵蛯I(yè)技能，掌握相關學科知識，掌握?？莆Ｖ夭∪说木戎卧瓌t與搶救技能，在突發(fā)事件及急重癥病人救治中發(fā)揮重要作用。1臨床?？谱o士享受?？谱o士崗位津貼。.病區(qū)管理制度病區(qū)由護士長負責管理，科主任及住院醫(yī)師積極協助。保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，注意通風。工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。統一病區(qū)陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，緊密貴重儀器有使用要求并專人保管。定期對病人進行健康教育。醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴胸卡上崗。病人必須穿醫(yī)院服裝，攜帶必要生活用品。護士長全面負責保管病區(qū)財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。節(jié)約用水，按時熄燈，洗刷后及時關閉水龍頭。病區(qū)安全制度物品固定放置，便于清點。保證病人行動安全。病房大樓內禁止吸煙，病房內禁止飲酒、使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。加強對陪護和探視人員的管理。貴重物品不要放在病房。應及時管理病房內探視人員，勸導其按時離開病區(qū)。加強巡視，如發(fā)現可疑分子，及時通知保衛(wèi)處?？辗块g要及時上鎖。消防設施完好、齊全，防火通道通暢。病房陪護制度嚴格控制陪護人數，學齡前兒童不得帶入，探視者須遵守醫(yī)院有關規(guī)定。危重病人家屬可持重危通知單隨時探視，如病情不允許探視，須做好解釋工作。按醫(yī)院分級管理標準控制陪護率，陪護人員須隨時攜帶陪護證、著陪護裝。患精神病、傳染病者不得陪護。陪護人員須服從醫(yī)護人員指導，在查房、治療時應主動離開病室，不得擅自翻閱病歷及其他醫(yī)療文件，不得私自將病人帶出院外，不可串病室，高聲談笑、坐臥病床和吸煙、飲酒，不準談論有礙病人健康和治療的事項，不可自請院外醫(yī)生診治或自行用藥。陪護、探視人員要愛護公物，保持環(huán)境衛(wèi)生，節(jié)約水電，損壞或丟失物品按規(guī)定賠償。分級護理制度（一）特級護理病情依據（1）病情危重，隨時需要進行搶救的病人。（2）各種復雜或新開展的大手術后病人。（3）嚴重外傷和大面積燒傷的病人。護理要點（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。（2）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（3）根據醫(yī)囑，準確測量出入量。（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。（6）實施床旁交接班。（7）觀察病人情緒上的變化，做好心里護理。（二）一級護理病情依據（1）重癥病人、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的病人。（2）生活一部分可以自理、但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。護理要點（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量生命體征。（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理根據患者及管路護理等，實施安全措施。（5）提供護理相關的健康指導。（三）二級護理病情依據（1）急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的病人。（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的病人。護理要點（1）每2時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量生命體征。（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理根據患者及管路護理等，實施安全措施。（5）提供護理相關的健康指導。（四）三級護理病情依據生活可以完全自理、病情較輕或恢復期的病人。護理要點（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量生命體征。（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）提供護理相關的健康指導。健康教育制度（一）健康教育的內容對門診病人及家屬要進行一般衛(wèi)生知識（個人、公共、飲食等）、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，簡單的急救知識、婦嬰衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等內容的健康教育。對入院病人做好入院教育，包括醫(yī)院的規(guī)章制度、病室環(huán)境、主管醫(yī)生及責任護士等。住院期間進行相關疾病知識、檢查、治療、用藥、飲食知識介紹指導。做好術前準備及術后注意事項指導。做好出院病人健康指導。（1）出院帶藥的用法、注意事項。（2）病情觀察、復查時間。（3）有關飲食的注意事項。（4）按時休息，保持良好的心態(tài)、做好功能鍛煉等。（二）健康教育的形式門診利用病人候診時間進行集體講解、電視宣教等。利用板報、宣教欄、圖畫等形式進行宣教，做到標題醒目、內容通俗易懂。個別指導：結合病情、文化程度、理解能力做具體講解。執(zhí)行醫(yī)囑制度護士認真閱讀醫(yī)囑內容，確認患者信息及醫(yī)囑內容無誤后方可執(zhí)行，注明執(zhí)行時間并簽全名。執(zhí)行醫(yī)囑前必須核對患者信息、醫(yī)囑內容無誤后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在交班本上注明。一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，嚴禁執(zhí)行電話醫(yī)囑。搶救病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者須復述一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓶。搶救結束后及時補全醫(yī)囑，經兩人核對后，方可棄去空安瓶。早會制度早會由科主任或病區(qū)護士長主持，凡科室當班醫(yī)務人員均應準時到會，不遲到、不缺席，儀表整潔。每日早會有夜班護士交待前一日病室內患者及夜間新入患者情況，并重點交待夜間危重患者、手術患者情況。主管醫(yī)師重點介紹新患者及危重患者的病情以及治療注意事項。護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結工作。傳達各項會議主要內容。早會時間應于15至30分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。手部衛(wèi)生規(guī)范與質量監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院內感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務人員雙向保護的有效手段。（一）洗手的指征進入或離開病房前必須洗手。在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。處理清潔或無菌物品前。無菌技術操作前后。手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。接觸病人傷口前后。手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。在同一病人身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。戴手套之前，脫手套之后。戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。1使用廁所前后。（二）手消毒指征為患者實施侵入性操作之前。診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。接觸感染傷口和血液、體液之后。接觸致病微生物所污染的物品之后。雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。（三）手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。使用正確的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。確保消毒劑的有效使用濃度。定期進行手的細菌學檢測。定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。一次性醫(yī)療用品管理制度物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用科室。科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科。發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行毀形，尖銳部分放入防水、防滲容器內，其余部分放入黃色垃圾袋。一次性輸血袋（器）、采血針和采血的注射器，直接放入防水、防滲容器內。每天作好消耗記錄，由預防科派專人下科室走專線收集，送指定單位無害化處理，禁止重復使用和回流市場。醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。