【文章內容簡介】 流動、巨大兒、頭盆不稱均造成宮壁壓力不均勻，使本來脆弱的子宮下段瘢痕發(fā)生漸進性的破裂。 子宮破裂按破裂程度，分為完全性破裂和不完全性破裂。不完全破裂多見于子宮下段剖宮產切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂癥狀，僅在不全破裂處有明顯壓痛，腹痛等癥狀，體征也不明顯。因缺乏明顯的癥狀和體征，常常在2次剖宮術時發(fā)現(xiàn)。完全性子宮破裂多見于宮體部縱形切口疤痕，不一定出現(xiàn)破裂時突發(fā)性腹痛的典型癥狀，有時產婦出現(xiàn)休克才被發(fā)現(xiàn)，偶有2次剖宮產術中發(fā)現(xiàn)。超聲檢查可協(xié)助診斷子宮有無破裂及其破裂部位。 一旦確診為瘢痕子宮破裂，無論胎兒是否存活均應盡快行手術治療，依情況行破口修補，若破口大，不整齊，有明顯感染者，應行子宮次全切除術。破口大，撕傷超過宮頸者，應行子宮全切術。預防瘢痕子宮破裂有幾點：①掌握剖宮產指征，盡量減少不必要的剖宮產；②盡量避免古典式剖宮產及子宮上、下段縱切口剖宮產；③提高剖宮產子宮縫合技術，縫合原則是對齊、止血、松緊適度；④剖宮產后應當在兩年后考慮再次妊娠；⑤有子宮破裂高危因素者，應加強產前檢查，提前2周住院，做好分娩計劃；⑥避免粗暴的陰道助產術。 文獻報道，有剖宮產史發(fā)生前置胎盤的發(fā)生率高于正常產婦5倍，剖宮產史合并前置胎盤的粘連發(fā)生率高達67%。剖宮產史發(fā)生胎盤植入的風險是無剖宮史的35倍，前置胎盤合并胎盤植入可引起致命性的大出血，約3035%需行子宮切除。植入性胎盤往往與前置胎盤合并存在，因這兩種疾病有共同的發(fā)病原因。 一般認為子宮損傷內膜缺乏或缺陷是前置胎盤和胎盤植入的病理基礎。剖宮產損傷子宮內膜，引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或缺陷，受精卵因血液供應不足，為攝取足夠營養(yǎng)而胎盤面積擴大，可伸展到子宮下段。滋養(yǎng)細胞可直接浸入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。 B超是公認的診斷前置胎盤的最佳方法，定位診斷準確率高達95%以上。但預測胎盤粘連、植入準確性則遠不如定位診斷。對于前置胎盤，特別是中央性前置胎盤，產前未發(fā)生或只有少量流血者應警惕胎盤植入。 在確保母親安全的前提下保護胎兒生存，盡量延長胎齡，使胎兒達到或接近足月，以降低圍產兒的死亡率。瘢痕子宮合并前置胎盤，有合并胎盤植入的高危因素，均應做好大出血的處理技術力量和充足的血源準備。對于有生育要求且出血可控制胎盤部分植入且未達漿膜層的患者，可采取保守治療。對于胎盤植入面積大、深、子宮壁薄、子宮收縮差，短時間出血量多，應果斷行子宮全切除或次全子宮切除術，對迅速止血、搶救生命至關重要。 盆腔粘連是剖宮產術后常見的并發(fā)癥，粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關，腹膜的炎性反應、異物反應，對腹膜的剝離、縫合等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，導致粘連。嚴重粘連造成再次手術的困難，粘連易增加出血，損傷腹腔臟器；粘連造成宮外孕、慢性盆腔炎發(fā)病率增高，給產婦身心帶來極大痛苦。 術中減少組織損傷，縮短手術時間，避免組織干燥；關腹前吸凈腹腔積血，以防血液中纖維蛋白析出引起粘連。手術切口部位應用透明質酸，術后加強抗感染治療可減少盆腔粘連的發(fā)生總之，剖宮產術給產婦帶來的健康損害是嚴重的，不當?shù)纳a方式造成的看得見的、看不見的近期和遠期的損害，已經引起人們的重視。防治剖宮產并發(fā)癥，預防勝于治療。一方面產科醫(yī)務人員要更新服務觀念，提高產科整體質量，提高醫(yī)務人員的助產技能，提供人性化高質量服務，減少不必要的醫(yī)療干預，使自然分娩成為安全幸福的過程；另一方面，提高手術技術和手術技能，促進包括麻醉、醫(yī)生、護士的整個手術團隊配合建設；同時加強圍生期孕婦的保健工作，開展健康教育，使孕婦及其家屬對妊娠、分娩的基礎知識和分娩方式有所了解，在知情基礎上選擇分娩方式，減少社會因素性剖宮產。只有如此，才可能使剖宮產這一技術，應用得高效而必要，達到最大限度保障母嬰安全，最大限度減少母嬰近、遠期并發(fā)癥的發(fā)生。第三篇：術后肺部并發(fā)癥的風險評估與防治措施術后肺部并發(fā)癥的風險評估與防治措施術后肺部并發(fā)癥（肺膨脹不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手術、麻醉風險的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥和心臟并發(fā)癥的發(fā)生率相似，同時也對患者并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率與住院時間產生影響，更重要的是肺部并發(fā)癥較心臟并發(fā)癥更能預測患者術后的遠期死亡率。因此熟悉誘發(fā)術后肺部并發(fā)癥的危險因素并采取相應治療措施有助于降低術后死亡率和縮短住院時間。與病人相關危險因素有：年齡、慢性肺疾病、吸煙、充血性心力衰竭、ASA分級、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停、感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕、運動能力、糖尿病和HIV感染。近期研究指出高齡是誘發(fā)術后肺部并發(fā)癥的最常見原因之一。隨著年齡的增長，術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也相應升高（例如：60～,70－）。多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起術后肺部并發(fā)癥的最常見原因。但是目前尚無可*證據(jù)證明慢性限制性肺疾病、神經肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸側彎）會增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險。有研究指出，和不吸煙者相比。但有趣的是，術前戒煙的現(xiàn)時吸煙者其術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率很可能高于不戒煙者，這可能與病人戒煙1～2個月后咳嗽、咳痰增多有關。也有研究表明吸煙者術前應戒煙2個月以減少術中分泌物。故臨床醫(yī)生應詢問病人是否有吸煙史并評估現(xiàn)時的吸煙情況，而且非急診手術病人應盡早戒煙。多變量風險因素分析表明充血性心力衰竭是導致術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的一個重要危險因素。有證據(jù)指出功能相關性是預示術后肺部并發(fā)癥嚴重程度的一個重要指標。完全依賴指病人無法進行日常活動，部分依賴則指病人需要借助儀器、設備或他人的幫助來完成日?；顒?。,。 ASA分級ASA分級不但能預測圍術期死亡率還能預示術后肺部、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。ASA分級越高，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險越大。與I級相比Ⅱ,Ⅲ級及其以上的危險比率。ASA分級 PPCs發(fā)生率(%)I Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 未知研究表明肥胖甚至病態(tài)肥胖（體重指數(shù)25kg/m2）均不增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險。%，%，兩者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。哮喘病人術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約3%，但研究指出哮喘并非術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。阻塞性睡眠呼吸暫停可導致術后呼吸道管理困難。一項病例對照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暫停病人其高碳酸血癥、低氧血癥及重新插管的發(fā)生率卻并不增加。但也有研究結果指出阻塞性睡眠呼吸暫?？赡軙黾有g后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險，但其可*性仍有待證實。、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕有證據(jù)表明感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕可在一定程度上增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險。感覺中樞受損(除外慢性精神疾病、癡呆)即：。、糖尿病、和HIV感染目前尚無充分證據(jù)證明運動能力、糖尿病及HIV感染與術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關。風險因素 推薦分級 危險比率高齡 A ASA分級≥Ⅱ A 充血性心力衰竭 A 功能相關性 A 慢性阻塞性肺疾病 A 體重減輕 B 感覺中樞損傷 B 吸煙 B 飲酒 B 胸部檢查異常 B 未知糖尿病 C 肥胖 D 哮喘 D 睡眠呼吸暫停 I 使用皮質類固醇 I HIV感染 I 心律失常 I 運動能力差 I 推薦：A= 有可*證據(jù)證明其為特殊的風險因素，B= 至少有充分證據(jù)證明其為危險因素，C= 至少有充分證據(jù)證明其為特殊因素而非風險因素，I=沒有足夠證據(jù)證明其為風險因素。與手術過程相關的危險因素在術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風