【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）【C】，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護(hù)理部、臨床各輸血科室。（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。責(zé)任科室：輸血科。（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。責(zé)任科室：輸血科。責(zé)任科室：輸血科。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。 落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。 落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。【C】有輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。責(zé)任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并有相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。責(zé)任科室：輸血科?！続】符合“B”，并相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。責(zé)任科室：輸血科。 開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)?！綜】建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。責(zé)任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并，成績(jī)合格。，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。，及時(shí)查找原因，采取糾正措施。責(zé)任科室：輸血科?！続】符合“B”，并參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。責(zé)任科室：輸血科。 輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。 準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。【C】按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并 該規(guī)定執(zhí)行率100%。責(zé)任科室：臨床各輸血科室。 由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法。【C】、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。（4）無(wú)近親屬、授權(quán)委托人簽字、無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并輸血治療知情同意書簽署率100%責(zé)任科室：臨床各輸血科室。第四篇：醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) （包含，普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。 【C】 ，符合《放射診療管理規(guī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登定》，取得《放射診療許可證》。記，符合《，能滿足臨床需要。規(guī)定》，取得《、超聲檢查提供24小時(shí)7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。許可證》，提供診療服務(wù)【B】符合“C”，并 滿足臨床需要。、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。、MRI提供247天的急診檢查服務(wù)?！続】符合“B”，并 ，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功能。 【C】 、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。備醫(yī)療技術(shù)人員。隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！綛】符合“C”，并，由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負(fù)責(zé)。、設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！続】符合“B”，并 1科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。，具備副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱。 【C】 科室有必要的緊急意外科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。搶救用的藥品器材，相關(guān)【B】符合“C”，并 人員具備緊急搶救能力，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的有與臨床科室緊急呼救能力。與支援的機(jī)制與流程?！続】符合“B”，并 ，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。，并對(duì)搶救過程有記錄和討論。，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。 【C】 。和技術(shù)操作規(guī)范。位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。【B】符合“C”，并 員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行?！続】符合“B”，并 根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。 【C】 定期校正放射診療設(shè)備定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并【B】符合“C”，并 符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。，并有記錄?！続】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。 【C】 采用多種形式，開展圖像采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！綛】符合“C”，并 ，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并 有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。 【C】 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、審核制度與流