低血容量性休克與復蘇(編輯修改稿)
2025-10-08 19:07 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 、利尿等原因所致n 非顯性容量喪失是指循環(huán)容量喪失到循環(huán)系統(tǒng)之外 ,主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外喪失第二十五 頁 ，共五十六 頁 。早期診斷n 低血容量休克的早期診斷對預后至關重要n 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、病癥、體征 ,包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降 ( 90mmHg或較根底血壓下降 40mmHg)或脈壓差減少 ( 20mmHg) 、尿量 / ( kgh ) 、心率 100 /min、中心靜脈壓 ( CVP) 5mmHg或肺動脈楔壓 ( PAWP) 8mmHg等指標第二十六 頁 ，共五十六 頁 。n 然而 ,近年來 ,人們已經(jīng)充分認識到傳統(tǒng)診斷標準的局限性n 傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標往往對組織灌注及氧合狀態(tài)的改變反響不敏感。此外 ,治療干預后的心率及血壓等臨床指標的變化也可在組織灌注和氧合未改善前趨于穩(wěn)定n 發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標對低血容量休克早期診斷有更重要參考價值第二十七 頁 ，共五十六 頁 。低血容量休克的監(jiān)測n 迄今為止 ,休克的監(jiān)測及復蘇評估指標 —— 血壓、脈率、脈壓差和尿量仍是判斷休克和指導復蘇的常用指標。一般臨床監(jiān)測指標還包括皮溫和色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等n 這些一般臨床監(jiān)測指標在休克早期階段以及復蘇過程中往往難以發(fā)生敏感、明顯的變化n 皮溫下降 ,皮膚蒼白 ,皮下靜脈塌陷的嚴重程度取決于休克嚴重程度。然而這些病癥并不是低血容量休克的特異性病癥第二十八 頁 ，共五十六 頁 。n 心率加快通常是休克的早期診斷指標之一 ,其出現(xiàn)常先于血壓下降。但心率增快程度不能反映血容量喪失多少和休克嚴重程度n 血壓變化需要嚴密地動態(tài)監(jiān)測 ,休克初期由于代償性血管收縮 ,血壓可能保持或接近正常n 尿量是反映腎臟灌注的較好指標 ,但只能間接反映循環(huán)狀態(tài)。第二十九 頁 ，共五十六 頁 。血流動力學監(jiān)測n 動脈壓 :一般來講 ,有創(chuàng)動脈血壓 (IBP)較無創(chuàng)動脈血壓 (NIBP)高 5～ 20 mmHg 。低血容量休克時 ,由于外周血管阻力增加 ,NIBP 測壓誤差較大 ,IBP 測壓比較可靠 ,可用于連續(xù)監(jiān)測血壓及其變化n 中心靜脈壓〔 CVP 〕和肺動脈楔壓〔 PAWP〕 :用于監(jiān)測容量狀態(tài)和指導補液 ,有助于了解機體對液體復蘇的反響性 ,及時調(diào)整治療 ,并有助于指導對能看出或疑心存在心力衰竭休克患者的液體治療 ,防止輸液過多導致肺水腫第三十 頁 ，共五十六 頁 。n PAWP反映左心房平均壓 ,正常值為 8～ 12 mmHg,大于 18 mmHg 提示肺淤血及左心功能不全n CVP是胸腔內(nèi)大靜脈壓力 ,反映右心前負荷及右心功能 ,正常值為 6～ 12cmH2O。影響 CVP 的因素很多 ,如氣胸、胸腔積液及正壓通氣等均可使 CVP 升高。在低血容量休克合并右心衰竭時,CVP 升高往往掩蓋了低血容量 ,使低血壓難以糾正n 左心衰竭時 ,輕微過量補液時 CVP 增加不明顯 ,PAWP 那么明顯增加第三十一 頁 ，共五十六 頁 。補液試驗：等滲鹽水 250ml， 510分鐘內(nèi)滴入，如血壓升高中心靜脈壓不變，提示血容量缺乏，如血壓不變中心靜脈壓升高 35cmH2O，提示心功能不全第三十二 頁 ，共五十六 頁 。n CO 和 SV:休克時 ,心排出量 (CO)和每搏輸出量 (SV)不同程度降低。連續(xù)監(jiān)測 CO 和 SV 有助于動態(tài)判斷容量復蘇的臨床效果和心功能狀態(tài)n 在復蘇評估中應該對各項指標進行綜合判斷 ,單一指標并不能完全反映患者的循環(huán)功能第三十三 頁 ，共五十六 頁 。氧代謝監(jiān)測n 休克氧代謝障礙概念的提出是近年來對休克認識的重大進展。氧代謝監(jiān)測的開展改變了休克的評估方式 ,同時使休克的治療從以往狹義的調(diào)整血流動力學指標轉向調(diào)控氧代謝狀態(tài)第三十四 頁 ，共五十六 頁 。n 氧代謝監(jiān)測指標包括全身灌注指標及局部組織灌注指標n 全身灌注指標包括氧供 (DO2)、氧耗 (VO2)、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度 (SvO2)或中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2)等n 局部組織灌注指標包括胃黏膜內(nèi) pH 值 (pHi)和胃黏膜內(nèi) CO2 分壓 (PgCO2)等第三十五 頁 ，共五十六 頁 。n 脈搏氧飽和度(SPO2): 主要反映氧合狀態(tài),可在一定程度上反映組織灌注狀態(tài)。低血容量休克患者常存在低血壓、四肢遠端灌注缺乏、氧輸送能
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