【正文】 標之一 ,動脈血乳酸增高常先于其他休克征象。氧代謝監(jiān)測n 休克氧代謝障礙概念的提出是近年來對休克認識的重大進展。血流動力學監(jiān)測n 動脈壓 :一般來講 ,有創(chuàng)動脈血壓 (IBP)較無創(chuàng)動脈血壓 (NIBP)高 5～ 20 mmHg 。n 然而 ,近年來 ,人們已經充分認識到傳統(tǒng)診斷標準的局限性n 傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標往往對組織灌注及氧合狀態(tài)的改變反響不敏感。討論 n 上述兩個病例均發(fā)生了低血容量〔失血性〕休克，但臨床轉歸卻截然不同，轉歸迥異的主要原因是什么？n 兩個病例搶救中可以獲得的經驗或缺乏有哪些？第二十 頁 ，共五十六 頁 。n 凝血全套， TnI正常， DDimer n BNP n 心電圖提示房顫， V14 ST段弓背向上抬高n 乙肝 “小三陽〞， HIV、 HCV陰性第十二 頁 ，共五十六 頁 。n 我院急診予輸血、補液，并予多巴胺升壓等治療后血壓升至110/60mmHg，但心率仍達 130次 /分以上，神志未恢復n 經多科會診后以 “全身多發(fā)傷、失血性休克〞收住 ICUn 既往 5年前外院行 “右腹股溝斜疝修補術〞，平素體健，個人史、家族史無特殊第四 頁 ，共五十六 頁 。入住 ICU時情況n 生命征：神志淺昏迷， ， HR 135次 /分， R 20次 /分，BP 76/45mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射遲鈍，四肢有自主活動n 留置胃管持續(xù)胃腸減壓，引流出黃褐色液體n 腹部膨隆，腹帶包扎，中上腹見長約 18cm手術切口，敷料覆蓋，左肋下見長約 20cm手術切口，切口敷料滲血明顯第五 頁 ，共五十六 頁 。診療過程n 急診 “綠色通道〞行冠脈造影，示：前降支近端次全閉塞，狹窄約 9598%n 因患者腹痛劇烈，無法配合，遂未行介入治療，轉入心外 ICU第十三 頁 ，共五十六 頁 。第二十一 頁 ，共五十六 頁 。此外 ,治療干預后的心率及血壓等臨床指標的變化也可在組織灌注和氧合未改善前趨于穩(wěn)定n 發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標對低血容量休克早期診斷有更重要參考價值第二十七 頁 ，共五十六 頁 。低血容量休克時 ,由于外周血管阻力增加 ,NIBP 測壓誤差較大 ,IBP 測壓比較可靠 ,可用于連續(xù)監(jiān)測血壓及其變化n 中心靜脈壓〔 CVP 〕和肺動脈楔壓〔 PAWP〕 :用于監(jiān)測容量狀態(tài)和指導補液 ,有助于了解機體對液體復蘇的反響性 ,及時調整治療 ,并有助于指導對能看出或疑心存在心力衰竭休克患者的液體治療 ,防止輸液過多導致肺水腫第三十 頁 ，共五十六 頁 。氧代謝監(jiān)測的開展改變了休克的評估方式 ,同時使休克的治療從以往狹義的調整血流動力學指標轉向調控氧代謝狀態(tài)第三十四 頁 ，共五十六 頁 。動脈血乳酸持續(xù)動態(tài)監(jiān)測對早期診斷休克 ,判定組織缺氧情況 ,指導液體復蘇及評估預后有重要意義第三十七 頁 ，共五十六 頁 。n 近期完成的全球首個多中心隨機開放平行對照研究比較了羥乙基淀粉 (HES 130/)和白蛋白對腹部手術患者預后的影響 ,結果顯示 ,在降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及平安性方面 ,HES 130/ 與白蛋白療效一致 ,在藥物經濟學方面 ,HES 130/ 優(yōu)于白蛋白n 由于 5%葡萄糖溶液會很快分布到細胞內間隙 ,因此不推薦用于液體復蘇治療第四十二 頁 ，共五十六 頁 。未控制出血的失血性休克n 是低血容量休克的一種特殊狀態(tài)和類型n 常見于嚴重創(chuàng)傷 (貫穿傷、血管傷、實質性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等 ) 、消化道出血、婦產科出血等n 未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導致嚴重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停第四十七 頁 ，共五十六 頁 。復蘇終點與預后評估指標n 顯然 ,傳統(tǒng)臨床指標對于指導治療有積極臨床意義 ,但不能作為復蘇的終點指標n 動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸去除率在臨床研究和實踐中具有判斷組織灌注和氧合狀態(tài)的獨特作用 ,與低血容量休克患者的預后密切相關 ,評估復蘇效果應參考這兩項指標第五十一 頁 ，共五十六 頁 。床 邊 腹部彩超示：腹部 脹 氣，肝內 強 回聲。如果低血容量休克病人 進 行充分液體復 蘇 后仍然存在低心排血量 ,應 使用多巴酚丁胺增加心排血量。第五十二 頁 ，共五十六 頁 。血壓升高后 ,血管內已形成的凝血塊脫落 ,造成再出血 。對于有活動性出血的患者、老年人以及有心肌梗死風險者 ,血紅蛋白保持在較高水平更為合理n 大量失血時應注意補充凝血因子n 對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質的含量 ,縮短凝血時間、糾正凝血異常第四十三 頁 ，共五十六 頁 。有研究