【正文】 速液體復蘇可增加血液喪失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。目錄? 定義、分類、診斷? 失血性休克復蘇方法的開展及爭論? 復蘇方法? 復蘇終點? 血管活性藥物? 目標指導治療第十六 頁 ，共七十五 頁 。第十二 頁 ，共七十五 頁 。第十 頁 ，共七十五 頁 。血液流動的主要影響因素? 心輸出量? CO? 血容量〔中心靜脈壓〕? CVP? 外周血管阻力? SVR第七 頁 ，共七十五 頁 。創(chuàng)傷失血性休克復蘇策略龔志翔主要參考 :[1]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學雜志， 2024,12〔 3〕:215217[2]邱海波主編， ICU主治醫(yī)師手冊〔第一版〕，江蘇科技出版社[3]嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南〔 2024年版〕 [4]低血容量休克復蘇指南〔 2024〕第一 頁 ，共七十五 頁 。? 低血容量性休克? 血容量減少〔 CVP↓ 〕導致心輸出量下降〔 CO↓ 〕，進而外周血管阻力增加〔 SVR↑ 〕以維持正常灌注壓? 因體內或大血管內大量失血或大量體液喪失而出現(xiàn)休克病癥，為低血容量性休克。? 5 休克早期診斷? 有外傷史或出血史，休克早期表現(xiàn)：? 〔 1〕神志恍惚或清醒而興奮；? (2)脈搏 100次 /分鐘 ,或異常緩慢 。? 與心源性休克鑒別 ,還要警惕同時存在兩種休克的可能。失血性休克復蘇方法的開展及爭論? 1爭論一：復蘇原那么? a、觀點一：正壓復蘇? b、觀點二：低壓復蘇〔限制性復蘇〕? 1爭論二：復蘇的時機? a、觀點一：即刻復蘇? b、觀點二：延遲復蘇? c、觀點三：低度干預〔限制性復蘇〕第十七 頁 ，共七十五 頁 。同時大量快速液體輸注可影響血管收縮反響，引起血栓易位。這個策略被描述為“scoop and run〞。第二十五 頁 ，共七十五 頁 。第二十七 頁 ，共七十五 頁 。? 缺點：過量使用有高氯血癥危險，不適用高滲狀態(tài)的患者；有可能影響患者的凝血功能，有過敏反響。? 紅細胞代用品〔氧載體〕：無基質血紅蛋白液和氟碳液，正在研究階段。第三十四 頁 ，共七十五 頁 。第三十七 頁 ，共七十五 頁 。第四十 頁 ，共七十五 頁 。第四十五 頁 ，共七十五 頁 。液體復蘇方法？? 口服液體復蘇的局限性及需要解決的問題：? 口服復蘇的早期治療效果已初步證實，但其遠期療效及對預后的影響仍不確定。– 腹腔復蘇有可能成為常規(guī)休克液體復蘇的一個重大突破。液體復蘇方法？? b、增加重要器官血流，改善細胞能量代謝：其機理根本同上〔舒張血管，改善微循環(huán)，增加細胞血供〕。 Deflex通過其高滲作用將細胞內液、組織液等吸入腹腔，從而減輕組織水腫。? 復蘇的終點應是糾正器官低灌注和組織氧合缺乏。復蘇的終點標準？? 混合靜脈氧飽和度〔 SvO2〕? SvO2 的變量可反映全身氧攝取，在理論上能表達氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。? 正常值 ≤1~2mmol/L 。? 推薦意見 23：糾正代謝性酸中毒應注意原發(fā)因素的處理，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉〔 B級〕。? 推薦意見 33： pHi可以用于評估預后。復蘇的終點標準? 上述【心排血指數(shù)〔 CI〕、氧供〔 DO2 〕 、氧耗〔VO2〕、血乳酸、堿缺失、胃黏膜 pH〔 pHi〕、舌下黏膜二氧化碳分壓】指標均為組織氧代謝的監(jiān)測指標。第六十八 頁 ，共七十五 頁 。〔 EDGT〕第七十一 頁 ，共七十五 頁 。? 此期的治療原那么是減慢輸液速度，減少輸液量。 ——進 行 綜 合分析。中度堿缺失：－ 6～－ 14 mmol/L?！?EDGT〕第七十三 頁 ，共七十五 頁 。? 此期的主要病理生理特點是全身毛細血管通透性增加，大量血管內液體進入組織間，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。休克的目標指導治療〔 EDGT〕? 參考感染性休克〔 EDGT〕? 6小時內 (黃金 6小時 )/24小時〔白銀 24小時〕? CVP 812mmHg〔機械通氣 1215mmHg〕? MAP≥65mmHg? 尿量 ≥(70=35ml)? SVO2 ≥70%? 血乳酸 ﹤2mmol/l第七十 頁 ，共七十五 頁 。第六十五 頁 ，共七十五 頁 。〔Ｃ級〕? 前瞻性隨機研究說明，復蘇到 pHi7. 30 作為終點和 24 h 到達這一終點均能產生有利的結果。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但是，不主張常規(guī)使用。復蘇的終點標準？? 堿缺失〔 Base Deficit， BD〕：? 可較好地反映組織灌流和全身組織酸中毒情況。? 但缺乏在低血容量休克中研究的證據(jù)，至今還缺少與乳酸、 DO2和胃粘膜 pH作為復蘇終點的比較資料。復蘇的終點？? 2新的復蘇標準包括：復蘇的目標應是在24h內使心排血指數(shù)〔 CI〕、氧供〔 DO2 〕 、氧耗〔 VO2〕、血乳酸、堿缺失、胃黏膜pH值〔 pHi〕、舌下黏膜二氧化碳分壓等反映組織灌注的指標恢復到正常值水平。繼之，腹腔內的液體被吸收，淋巴循環(huán)及血液循環(huán)得到有效恢復。參與反響的主要炎性因子有 IL TNF等，主要抗炎因子為 IL10等。液體復蘇方法？? 腹腔復蘇的主要作用：? a、舒張腸道血管，改善腸道微循環(huán)：? 腸道是 MODS的始動器官。? 對輕、中度低血容量休克有效，對重度低血容量休克其治療效果有待研究。– 胃腸吸收功能主要受胃排空和腸道吸收影響。目錄? 定義、分類、診斷? 失血性休克復蘇方法的開展及爭論? 復蘇方法? 復蘇終點? 血管活性藥物? 目標指導治療第四十二 頁 ，共七十五 頁 。是不是低體溫就是好呢？