【正文】 速液體復(fù)蘇可增加血液?jiǎn)适В鹣♂屝阅δ苷系K和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。目錄? 定義、分類(lèi)、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的開(kāi)展及爭(zhēng)論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點(diǎn)? 血管活性藥物? 目標(biāo)指導(dǎo)治療第十六 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。第十二 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。第十 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。血液流動(dòng)的主要影響因素? 心輸出量? CO? 血容量〔中心靜脈壓〕? CVP? 外周血管阻力? SVR第七 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇策略龔志翔主要參考 :[1]景炳文，創(chuàng)傷與失血性休克，中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2024,12〔 3〕:215217[2]邱海波主編， ICU主治醫(yī)師手冊(cè)〔第一版〕，江蘇科技出版社[3]嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南〔 2024年版〕 [4]低血容量休克復(fù)蘇指南〔 2024〕第一 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。? 低血容量性休克? 血容量減少〔 CVP↓ 〕導(dǎo)致心輸出量下降〔 CO↓ 〕，進(jìn)而外周血管阻力增加〔 SVR↑ 〕以維持正常灌注壓? 因體內(nèi)或大血管內(nèi)大量失血或大量體液?jiǎn)适Ф霈F(xiàn)休克病癥，為低血容量性休克。? 5 休克早期診斷? 有外傷史或出血史，休克早期表現(xiàn)：? 〔 1〕神志恍惚或清醒而興奮；? (2)脈搏 100次 /分鐘 ,或異常緩慢 。? 與心源性休克鑒別 ,還要警惕同時(shí)存在兩種休克的可能。失血性休克復(fù)蘇方法的開(kāi)展及爭(zhēng)論? 1爭(zhēng)論一：復(fù)蘇原那么? a、觀點(diǎn)一：正壓復(fù)蘇? b、觀點(diǎn)二：低壓復(fù)蘇〔限制性復(fù)蘇〕? 1爭(zhēng)論二：復(fù)蘇的時(shí)機(jī)? a、觀點(diǎn)一：即刻復(fù)蘇? b、觀點(diǎn)二：延遲復(fù)蘇? c、觀點(diǎn)三：低度干預(yù)〔限制性復(fù)蘇〕第十七 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。同時(shí)大量快速液體輸注可影響血管收縮反響，引起血栓易位。這個(gè)策略被描述為“scoop and run〞。第二十五 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。第二十七 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。? 缺點(diǎn)：過(guò)量使用有高氯血癥危險(xiǎn)，不適用高滲狀態(tài)的患者；有可能影響患者的凝血功能，有過(guò)敏反響。? 紅細(xì)胞代用品〔氧載體〕：無(wú)基質(zhì)血紅蛋白液和氟碳液，正在研究階段。第三十四 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。第三十七 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。第四十 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。第四十五 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。液體復(fù)蘇方法？? 口服液體復(fù)蘇的局限性及需要解決的問(wèn)題：? 口服復(fù)蘇的早期治療效果已初步證實(shí)，但其遠(yuǎn)期療效及對(duì)預(yù)后的影響仍不確定。– 腹腔復(fù)蘇有可能成為常規(guī)休克液體復(fù)蘇的一個(gè)重大突破。液體復(fù)蘇方法？? b、增加重要器官血流，改善細(xì)胞能量代謝：其機(jī)理根本同上〔舒張血管，改善微循環(huán)，增加細(xì)胞血供〕。 Deflex通過(guò)其高滲作用將細(xì)胞內(nèi)液、組織液等吸入腹腔，從而減輕組織水腫。? 復(fù)蘇的終點(diǎn)應(yīng)是糾正器官低灌注和組織氧合缺乏。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？? 混合靜脈氧飽和度〔 SvO2〕? SvO2 的變量可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。? 正常值 ≤1~2mmol/L 。? 推薦意見(jiàn) 23：糾正代謝性酸中毒應(yīng)注意原發(fā)因素的處理，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉〔 B級(jí)〕。? 推薦意見(jiàn) 33： pHi可以用于評(píng)估預(yù)后。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)? 上述【心排血指數(shù)〔 CI〕、氧供〔 DO2 〕 、氧耗〔VO2〕、血乳酸、堿缺失、胃黏膜 pH〔 pHi〕、舌下黏膜二氧化碳分壓】指標(biāo)均為組織氧代謝的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第六十八 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) ?！?EDGT〕第七十一 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。? 此期的治療原那么是減慢輸液速度，減少輸液量。 ——進(jìn) 行 綜 合分析。中度堿缺失：－ 6～－ 14 mmol/L?！?EDGT〕第七十三 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。? 此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。休克的目標(biāo)指導(dǎo)治療〔 EDGT〕? 參考感染性休克〔 EDGT〕? 6小時(shí)內(nèi) (黃金 6小時(shí) )/24小時(shí)〔白銀 24小時(shí)〕? CVP 812mmHg〔機(jī)械通氣 1215mmHg〕? MAP≥65mmHg? 尿量 ≥(70=35ml)? SVO2 ≥70%? 血乳酸 ﹤2mmol/l第七十 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。第六十五 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。〔Ｃ級(jí)〕? 前瞻性隨機(jī)研究說(shuō)明，復(fù)蘇到 pHi7. 30 作為終點(diǎn)和 24 h 到達(dá)這一終點(diǎn)均能產(chǎn)生有利的結(jié)果。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但是，不主張常規(guī)使用。復(fù)蘇的終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)？? 堿缺失〔 Base Deficit， BD〕：? 可較好地反映組織灌流和全身組織酸中毒情況。? 但缺乏在低血容量休克中研究的證據(jù)，至今還缺少與乳酸、 DO2和胃粘膜 pH作為復(fù)蘇終點(diǎn)的比較資料。復(fù)蘇的終點(diǎn)？? 2新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)包括：復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是在24h內(nèi)使心排血指數(shù)〔 CI〕、氧供〔 DO2 〕 、氧耗〔 VO2〕、血乳酸、堿缺失、胃黏膜pH值〔 pHi〕、舌下黏膜二氧化碳分壓等反映組織灌注的指標(biāo)恢復(fù)到正常值水平。繼之，腹腔內(nèi)的液體被吸收，淋巴循環(huán)及血液循環(huán)得到有效恢復(fù)。參與反響的主要炎性因子有 IL TNF等，主要抗炎因子為 IL10等。液體復(fù)蘇方法？? 腹腔復(fù)蘇的主要作用：? a、舒張腸道血管，改善腸道微循環(huán)：? 腸道是 MODS的始動(dòng)器官。? 對(duì)輕、中度低血容量休克有效，對(duì)重度低血容量休克其治療效果有待研究。– 胃腸吸收功能主要受胃排空和腸道吸收影響。目錄? 定義、分類(lèi)、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的開(kāi)展及爭(zhēng)論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點(diǎn)? 血管活性藥物? 目標(biāo)指導(dǎo)治療第四十二 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。是不是低體溫就是好呢？