【正文】 該 方法可 為 某些 認(rèn)為 已不可救治的大出血 傷員贏 得救治 時(shí)間 。? 同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。休克的臨床分期和治療原那么? 第二階段為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)大約 1～ 3 d。目錄? 定義、分類(lèi)、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的開(kāi)展及爭(zhēng)論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點(diǎn)? 血管活性藥物? 目標(biāo)指導(dǎo)治療第六十九 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。? 總之，應(yīng)對(duì)用于判斷液體復(fù)蘇終點(diǎn)的參數(shù)進(jìn)行綜合分析。目前無(wú)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 pHi可以指導(dǎo)休克復(fù)蘇。? 快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡。第六十 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。? 以 SvO2 到達(dá) 70 %以上作為復(fù)蘇終點(diǎn)，與以心排血量和超常心排血量作為復(fù)蘇終點(diǎn)有相同的意義。第五十六 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。隨之，腹腔高滲糖液逐漸被吸收，腹腔液體與血管、組織液之間的濃度梯度逐漸下降。? c、減輕全身炎性反響? 創(chuàng)傷性休克后全身免疫炎癥反響處于紊亂狀態(tài)，其嚴(yán)重程度，取決于炎癥反響及抗炎反響的動(dòng)態(tài)平衡。第四十九 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。? 在軀干四肢創(chuàng)傷時(shí)，可采用口服液體復(fù)蘇，而在腹部創(chuàng)傷時(shí)那么不宜采用。液體復(fù)蘇方法？? 口服液體復(fù)蘇的理論依據(jù)：– 正常情況下胃腸道每天可吸收 7～ 10 Ｌ液體，機(jī)體脫水時(shí)可更多。復(fù)蘇體溫？? 低體溫是指中心溫度低于 35℃? 輕度低溫為 32～ 35℃? 中度低溫為 28～ 32℃? 重度低溫為 28℃ 以下第四十一 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。復(fù)蘇原那么？?低溫復(fù)蘇：目的是延長(zhǎng)救治的“ 黃金時(shí)間〞，防止休克失血造成的心臟停搏和復(fù)蘇后多器官功能損害。? 建議： 為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時(shí)應(yīng)輸血 ；對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者、老年人、以及有心梗風(fēng)險(xiǎn)的人，使血紅蛋白保持在 100g/L也是合理的 。第三十二 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。第三十 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。爭(zhēng)論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 高滲氯化鈉溶液 HS〔 % NaCl solution〕 ％ NaCl及 ％ NaCl等四種高張溶液 ：? 優(yōu)點(diǎn)：能快速提高血容量、提高局部組織器官的灌注，改善微循環(huán)，還具有對(duì)心、肺功能干擾小和不增加顱內(nèi)壓、用量小、對(duì)頑固性休克的也有良好的復(fù)蘇作用等。爭(zhēng)論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇兩種液體 :晶體溶液 (如生理鹽水和等張平衡鹽溶液 ) 和膠體溶液 (如白蛋白和人工膠體 )。 2 觀點(diǎn)二：延遲復(fù)蘇 3 觀點(diǎn)三低度復(fù)蘇〔限制性復(fù)蘇〕當(dāng)前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇仍應(yīng)采取審慎態(tài)度，并就此提出 “treat and run〞的策略。? 一些研究結(jié)果說(shuō)明，非控制出血性休克早期采用低壓〔限制性〕復(fù)蘇其效果優(yōu)于正壓 〔快速大量〕復(fù)蘇。失血性休克復(fù)蘇方法的開(kāi)展及爭(zhēng)論? 3爭(zhēng)論三： 復(fù)蘇的選擇的液體? a、晶體? b、膠體 ? c、晶體和膠體? 3爭(zhēng)論四： 復(fù)蘇的體溫? a、低溫? b、常溫 第十八 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。鑒別方法除詢問(wèn)有無(wú)心臟病和心絞痛發(fā)作史外 ,可作心電圖 ,心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查。? (3)脈壓 4kPa (30mmHg)。? 創(chuàng)傷與失血性休克常由創(chuàng)傷引起。目錄? 定義、分類(lèi)、診斷? 失血性休克復(fù)蘇方法的開(kāi)展及爭(zhēng)論? 復(fù)蘇方法? 復(fù)蘇終點(diǎn)? 血管活性藥物? 目標(biāo)指導(dǎo)治療第二 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。 2 休克的分類(lèi)? 一、按病因分類(lèi)? 低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過(guò)敏性休克? 優(yōu)點(diǎn)：有助診斷根底病 ? 缺點(diǎn)：對(duì)休克認(rèn)識(shí)局限?按血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi) [1]?低血容量性休克?心源性休克?阻塞性休克?血管源性休克[1]邱海波主編， ICU主治醫(yī)師手冊(cè)〔第一版〕，江蘇科技出版社第六 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。? 〔 2〕 ，失血 30％－ 50％? 〔 3〕 2為重度休克，失血 50%；失血約2024ｍ l。第十一 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。第十五 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。第二十 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。爭(zhēng)論爭(zhēng)論 1第二十二 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。爭(zhēng)論 2 休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？? 延遲復(fù)蘇的概念? 即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體根本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。? 最近的研究說(shuō)明，等滲晶體尤其是乳酸林格液具有顯著的激活免疫反響〔主要為中性粒細(xì)胞爆發(fā)〕及誘導(dǎo)細(xì)胞損傷作用，因而增加了休克患者因炎癥反響產(chǎn)生的晚期并發(fā)癥概率。第二十九 頁(yè) ，共七十五 頁(yè) 。? 血液：需交叉配血，輸血反響，感染，免疫原性等；? 輸血會(huì)導(dǎo)致免疫力降低，感染幾率增加，以及輸血相關(guān)的疾病等。爭(zhēng)論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 晶體和膠體液– 早期液體復(fù)蘇： 晶體和膠體液哪種更適合于復(fù)蘇的爭(zhēng)論已曠日持久 。但是低體溫可以引起外周血管收縮，減少外周組織氧供，影響微循環(huán)灌注，增加氧耗，引起氧解離曲線左移，誘發(fā)心律失常，增加出血和感染時(shí)機(jī)，從而增加病死率。? “ 假死〞 方法：對(duì)于大出血致心臟停搏的傷員，即在心臟停跳后盡快〔 2～ 5 min〕給予 4℃ 液體，迅速使腦部溫度降到 10℃ 左右， ～ h后進(jìn)行心肺復(fù)蘇仍可使動(dòng)物存活，且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的明顯損傷。? 口服液體通過(guò)胃腸吸收入血，到達(dá)增加血容量、救治休克的目的，給后續(xù)治療爭(zhēng)取更多時(shí)間。? 因此，在口服液中參加適當(dāng)比例糖類(lèi)及鹽類(lèi)成分能明顯促進(jìn)液體吸收。– 其主要