【正文】 多數(shù)失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功能仍難以得到糾正。 同時(shí)給氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 改善腦血液循環(huán)和控制抽搐、寒戰(zhàn)：可用巴比妥類。在有效心搏血量和血壓回復(fù)之后，如患者仍持續(xù)少尿，快速靜滴甘露醇 100～ 300ml，或靜注速尿 40mg，在血壓恢復(fù)后可重復(fù)使用速尿，假設(shè)仍無尿，提示可能已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)給予相應(yīng)處理 ，及早進(jìn)行透析 第八十頁，共八十九頁。 維持呼吸功能、防治 ARDS： 休克時(shí)大量輸液的再損傷，腦缺氧、腦水腫等亦可導(dǎo)致呼吸衰竭。d或地塞米松1~2mg/kg 腎上腺皮質(zhì)激素具有多種藥理作用，如：降低外周血管阻力、改善微循環(huán)；增強(qiáng)心縮、增加心搏血量；維持血管壁、胞膜和溶酶體膜的完整性與穩(wěn)定性、減輕和制止毛細(xì)胞滲漏；穩(wěn)定補(bǔ)體系統(tǒng)，抑制中性粒細(xì)胞等的活化；維持肝臟線粒體的正常氧化磷酸化過程和肝酶系統(tǒng)的功能；抑制花生四烯酸代謝；抑制腦垂體 β內(nèi)啡肽的分泌；拮抗內(nèi)毒素、減輕毒血癥，并有非特異性抗炎作用，能抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的分泌。有青光眼者忌用本組藥物。 第六十七頁，共八十九頁。 ⑵ β受體興奮劑： 典型代表為異丙腎上腺素，具強(qiáng)力 β1和 β2受體興奮作用，有加強(qiáng)心縮和加快心率、加速傳導(dǎo)以及中等度擴(kuò)血管作用。根據(jù)休克的不同階段，適當(dāng)?shù)厥褂醚苁湛s劑，或在補(bǔ)充血容量的根底上使用血管擴(kuò)張劑。補(bǔ)液治療成功的關(guān)鍵在于及時(shí)、快速、足量地恢復(fù)有效循環(huán)血量，提高紅細(xì)胞的帶氧能力，恢復(fù)良好的組織灌流和氧供。測(cè)量收集到的血液和血塊容量，稱量拭血敷料及外陰紙墊的重量來估計(jì)失血量； 第五十八頁，共八十九頁。 凝血酶原復(fù)合物 200300單位 /支 纖維蛋白原 第五十五頁，共八十九頁。 第五十二頁，共八十九頁。 代血漿 右旋糖苷、羥乙基淀粉、明膠類 在失血性休克早期和沒有血源的情況下可以使用，但需注意使用的總量 第五十頁，共八十九頁。在運(yùn)送途中，應(yīng)有專人護(hù)理，隨時(shí)觀察病情變化，最好在運(yùn)送中給病人采取吸氧和靜脈輸液等急救措施。方法是將病人頸部墊高，下頜抬起，使頭部最大限度的后仰，同時(shí)頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物和分泌物誤吸入呼吸道。在實(shí)施綜合評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：結(jié)合病癥、體征綜合判斷；分析數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化；多項(xiàng)指標(biāo)的綜合評(píng)估。 第四十三頁，共八十九頁。m2， 總耗氧量 (VO2)正常值 120~150ml／ min 每分鐘左心室或右心室射入主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的血量。 目前認(rèn)為對(duì)指導(dǎo)休克中的擴(kuò)容治療， CVP仍是一個(gè)簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確的有價(jià)值指標(biāo) 第三十八頁，共八十九頁。 動(dòng)脈血?dú)夥治黾把咫x子〔電解質(zhì)〕測(cè)定 血?dú)夥治鍪桥袛喾喂δ艿淖罡局笜?biāo) ① pH值 ② PaO2 當(dāng)＜ 8． 0kPa〔 60mmHg〕，頑固低血氧難以糾正時(shí)，提示 ARDS的存在，應(yīng)予機(jī)械通氣治療。尿量 ／kg?h ，提示血容量缺乏或心縮無力。持續(xù)低血壓狀態(tài)時(shí)， NIBP測(cè)壓難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動(dòng)脈壓力，而 IBP測(cè)壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化。 有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)失血性休克病人的病情和治療反響做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療方案，改善休克病人的預(yù)后。 休克期〔失代償期〕： 休克沒有得到及時(shí)治療，就會(huì)進(jìn)一步開展并超過人體的代償能力而進(jìn)入休克期。 失血性休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。 ⑵動(dòng)靜脈吻合支仍處于局部開放狀態(tài)。 交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增加總的效應(yīng)是使外周總阻力增高和心輸出量增加。 休克時(shí)微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。 第八頁，共八十九頁。 第六頁，共八十九頁。 2:40 查體： P110次 /分， Bp90/60mmHg，神清，對(duì)答切題，雙瞳等大，光反響遲鈍，加快輸液速度， 3:00 陰道活動(dòng)性出血 1000ml，有凝塊，宮頸給欣母沛 1ml，Bp92/60mmHg， 3:20 Bp54/29mmHg、 P138次 /分，出血 2024ml。 病例分析 ХХХ 女 37歲 G6P139+2待產(chǎn)入院。 第五頁，共八十九頁。常見于外傷、消化性潰瘍、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病等出血所引起。 ： 劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷等可引起神經(jīng)源性休克〔 neurogenic shock〕 第十頁，共八十九頁。 ⑶毛細(xì)血管開放與關(guān)閉受毛細(xì)血管前括約肌 的舒張與收縮的調(diào)節(jié) 第十四頁，共八十九頁。 冠狀動(dòng)脈 雖然也有交感神經(jīng)支配，也有 α和 β受體，交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多卻可通過心臟活動(dòng)加強(qiáng)。 ⑶凝血因子〔如凝血酶原、纖維蛋白原等〕和血小板大量被消耗，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，繼而發(fā)生廣泛性出血 第十九頁，共八十九頁。血容量減少的病癥還不是很明顯，患者開始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等病癥。 近年來：①氧代謝、②組織灌注指標(biāo) ③血乳酸、④堿缺失 第二十七頁，共八十九頁。 休克指數(shù) =脈率247。 第三十二頁，共八十九頁。 Hb是保證氧輸送的根本條件， Hb下降 1g，失血量在 400~500ml 。 中心靜脈壓 CVP是胸腔內(nèi)大靜脈壓力 ,反映右心前負(fù)荷及右心功能 ,正常值為 6~12 cmH2O。其值＜ 1m2 第四十一頁，共八十九頁。在低血容量休克、當(dāng) DO2下降但維持在一定閾值之上時(shí)，組織器官的 VO2能根本保持不變。 第四十四頁，共八十九頁。以利于靜脈血回流。家里搶救條件有限，需盡快送往有條件的醫(yī)院搶救。如果檢查病人紅細(xì)胞壓積在 30％以上，那么可繼續(xù)輸給上述溶液〔補(bǔ)充量可達(dá)估計(jì)失血量的 3倍〕。因此，應(yīng)在早期積極改善凝血功能。 第五十三頁，共八十九頁。 大量輸血可導(dǎo)致稀釋性凝血因子缺乏和稀釋性的血小板減少。