【正文】 裂傷 已縫合 傷口有滲血 拆開重新縫合 陰道有大量血塊 考慮宮縮乏力 給予催產(chǎn)素肌注和靜滴 同時(shí)輸液抗休克治療 5/12晚 6時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)大量陰道流血 入縣醫(yī)院已 6個(gè)小時(shí) 紗塊宮腔填塞加縮宮劑 方法正確否 6/12凌晨 2時(shí)又發(fā)生兩次出血約 700ml 入院已 14個(gè)小時(shí) 重新紗條加止血栓進(jìn)行 處理后 8個(gè)小時(shí) 宮腔填塞（ 12h后取出） 方法當(dāng)否 應(yīng)如何處理？ 并大量催產(chǎn)素運(yùn)用（共用量 150u） 有效嗎 有必要嗎 同時(shí)又輸血 1200ml 輸液總量達(dá) 5150ml，因無尿（尿量約 10ml） 此后以急性腎功能衰竭 請(qǐng)?jiān)洪L及泌尿外科醫(yī)師會(huì)診后 用速尿 300mg、多巴胺 80mg、立其丁 10mg 胰島素 5U 西地蘭 化驗(yàn)顯示： Hb42g/L、 WBC 1012/L BT 139。肌酐再次上升至 700多，再次動(dòng)員家屬進(jìn)行血透治療，家屬因經(jīng)濟(jì)問題不同意，下午 5時(shí)，產(chǎn)婦自訴胸悶予西地蘭等治療，晚上 10時(shí)，病情惡化，兩肺聞及痰鳴音及干濕羅音。入院時(shí)產(chǎn)婦呈失血性休克狀態(tài)，即急輸血 1000ml(鄉(xiāng)醫(yī)院所備 )，重新進(jìn)行婦檢見：宮底臍下一指，質(zhì)中，宮頸無裂傷，陰道裂傷及會(huì)陰 Ⅱ 176。 2022年初結(jié)婚， LMP為 2022年 3月 8日， EDC為 2022年 12月 15日，有早孕反應(yīng)，孕 4+月感胎動(dòng)，整個(gè)孕期無異常，于孕 7+月接生員產(chǎn)檢 1次，無異常。 %GNS500ml，靜滴；慶大霉素針 24萬單位，加上液；地塞米松， 10mg，加上液。此時(shí)患者神志已清醒，腹部平軟、子宮平臥，輪廓清楚，輸血 800ml，測(cè)血壓已回升 100/70mmHg，繼續(xù)給予抗休克和抗感染治療，產(chǎn)床觀察 1小時(shí)后測(cè)血壓 105/70mmHg，于 17時(shí) 40分送回病房觀察。應(yīng)高度重視產(chǎn)后 2小時(shí)內(nèi)出血 量測(cè)量。 胎盤胎膜娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查其完整性，可疑 胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)處理。 (二 )預(yù)防措施 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 (八 )強(qiáng)心藥物應(yīng)用 當(dāng)休克發(fā)展到一定階段時(shí)，可能出現(xiàn)心肌功能減退。 (五 )血容量是否補(bǔ)足的臨床表現(xiàn) 表 現(xiàn) 血容量不足 血容量已補(bǔ)足 口渴 + — 頸靜脈充盈 不良 良好 收縮壓 /舒張壓藥 下降 接近正常 12KPa/ 脈壓 下降， 4KPa 毛細(xì)血管充盈時(shí)間 延長 ~ S 尿量 30ml/h 30ml/h 皮膚 冷、濕、紫紺 暖、干、紅潤 中心靜脈壓 (CVP) 下降 6cmH2O 10cmH2O 脈 快、弱 減慢、有力 眼底 A ： V 1： 3 或 1： 4 2： 3 電解質(zhì) Na↓K↑ PLT↓ 正常 ALT/AST↑ 正常 意識(shí) 淡漠或昏迷 清楚 血容量補(bǔ)足的標(biāo)志： 唇色由蒼白轉(zhuǎn)紅 手足由冷變暖 脈搏由弱變強(qiáng) 尿量增至 25ml / 小時(shí) 脈壓回升 ,至少20以上 頸靜脈充盈 中心靜脈壓回升至10—12cm水柱 評(píng)估反應(yīng)： 快速輸液后 20~30分鐘評(píng)估，如心率 90次 /分，血壓上升，收縮壓 ≥90mmHg，神志正常，尿量 ↑ ≥30 ml/h，則可調(diào)整晶體 1000ml/6~8h滴注，并可用葡萄糖。 補(bǔ)充血液制品其它指征 ?當(dāng)活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)、凝血酶原時(shí)間 (PT)為正常時(shí)間的 ，考慮出現(xiàn)了凝血功能異常，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿， ?當(dāng)血小板低于 50 109/L時(shí)應(yīng)考慮輸小板， ?補(bǔ)充冰凍血漿的時(shí)候，纖維蛋白原仍低于 ~。 《 “實(shí)用婦與產(chǎn)” (2):119.》 (2)膠體液 僅擴(kuò)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液達(dá)不到維持有效血容量的目的，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，在早期休克時(shí)補(bǔ)充大量膠體液則利少弊多。 (故，可補(bǔ)充血管內(nèi)及組織間液的液體及電解質(zhì)，達(dá)到有效補(bǔ)容及改善微循環(huán)，降低血粘度的效果。 實(shí)驗(yàn)室檢查，如： Hb、 Rbc、 Hct、全套生化、凝血功能； 尿量、尿常規(guī)。 每小時(shí)尿量 25ml ,提示腎血流量不足 , 多于 30ml/h ,提示已改善， 少尿和無尿表示腎功能衰竭。 若脈搏清楚可捫及。 四、失血性休克的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 及時(shí)和準(zhǔn)確的了解病情變化是搶救休克成敗的關(guān)鍵。 當(dāng)體位改變時(shí)，有頭暈、眼花，即應(yīng)引起注意。 三、臨床表現(xiàn)與診斷 （一）臨床表現(xiàn) 可因失血量和休克程度的差異而有不同的臨床表現(xiàn)。 其次為生殖道血腫、子宮破裂或子宮內(nèi)翻、胎盤植入及凝血功能障礙。以下各點(diǎn)有利早期診斷。 尿量是 反映內(nèi)臟血液灌注是否良好的指標(biāo)。 (三 )呼吸 休克時(shí)常有呼吸加快， 甚至呼吸困難。 休克指數(shù)見下表： 休克指數(shù) 脈率 /收縮壓 (mmHg) 休克指數(shù) 出血量 (ml) 70/140(正常 ) () 0 100/100 () 120/80 () 140/70 () 1000~1500(20%~30%) 1500~2500(30%~50%) 2500~3500(50%~70%) (五 )血壓與脈壓 血壓的降低 與 休克的嚴(yán)重程度是正相關(guān)的。 (5)保暖。 ③ 出血量 =累積丟失 +繼續(xù)丟失， 繼續(xù)丟失需準(zhǔn)確測(cè)量。 [特注 ] 臨床實(shí)踐已證明，伍用電解質(zhì)溶液治療休克其療效遠(yuǎn)比單純輸血為佳。 當(dāng) Hgb ≤ 7g/dl HCT ≤ 24% 時(shí)應(yīng)當(dāng)輸血。若無任何心血管癥狀，滴注速度右達(dá)2L/h。 有條件作血?dú)夥治龌蛏瘻y(cè)定酸堿情況時(shí)： NaHCO3(mEq) = Kg (27—HCO3 mEq/L) 或 NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L) Kg/4 (Kg為體重 )計(jì)算量先以 1/2補(bǔ)入，然后再次血?dú)夥治?，決定糾酸量及速度。 按急性腎功能衰竭處理。 掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)暴 力推壓子宮和牽拉臍帶。 準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量，當(dāng)出血量達(dá) 200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。 謝 謝 分組討論病例 占菊香 余干縣九龍鄉(xiāng) 死胎稽留 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 占 ——G3P2 40天左右，有惡心、嘔吐、嗜睡等早孕反應(yīng)，停經(jīng) 3個(gè)月時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作了一次產(chǎn)前檢查，未異常發(fā)現(xiàn)，平素身體健康。 ；止血敏 2克，加上液。 最后診斷 ： G3P2 孕 221W 死胎稽留 宮內(nèi)感染 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 討論問題： 主要診斷是什么？產(chǎn)后出血的原因是什么？ 產(chǎn)后出血如何補(bǔ)充血容量？ 該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的死亡可 否避免 ?為什么 ? 本病案處理關(guān)鍵時(shí)刻是什么？ 應(yīng)接受哪些教訓(xùn)？ 保健院 ——階段分析如下： 保健院 實(shí)際入量為： 5%GS1500ml + 10%GS500ml + %NS1000ml + 代血漿 500ml + 5%GNS1000ml，靜滴； 輸血 800ml + 5%SB250ml ，靜滴； 從上可見：液體總量為 4750ml， 其中： GS 2022ml ； GNS 1000ml； NS 1000ml ； 僅輸血 800ml 血容量補(bǔ)足沒有？ A、出量多少： 休克指數(shù) 126／ 0 大于 休克指數(shù) 2500~3500(50%~70%) 估計(jì)量 出血量？ 縣鄉(xiāng)兩級(jí)均未統(tǒng)計(jì) 也 未繼續(xù)正確記錄 尿量？只字未提 更未注意預(yù)防 B、入量如何進(jìn)行 應(yīng)為出量的 2~3倍 液體種類 與液量如何？ 用藥原則 入血量如何？ 一、診斷 死胎稽留