【正文】 9日，產(chǎn)婦血壓上升 23/15kPa， 肌酐 ，尿素氮 血常規(guī) ， WBC 1012/L 輸液 1330ml，輸血 200ml， 用速尿 480mg，多巴胺 20mg，尿量增至 595ml 產(chǎn)婦腹瀉水樣便 4次，進(jìn)行對(duì)癥治療， 10日產(chǎn)婦情況似有所好轉(zhuǎn)， 尿量 840ml，輸液 1112ml 用速尿 240mg，立其丁 10mg，多巴胺 20mg 下午出現(xiàn)氣急，呼吸 26次 /分， 經(jīng)口服氨茶堿 ， 11日白天輸液 675ml， 24小時(shí)尿量 430ml 肌酐再次上升至 700多 再次動(dòng)員家屬進(jìn)行血透治療 家屬因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不同意， 下午 5時(shí)，產(chǎn)婦自訴胸悶予西地蘭等治療 晚上 10時(shí)，病情惡化，兩肺聞及痰鳴音及干濕羅音 心前區(qū)聞及 Ⅲ —Ⅳ 級(jí)雜音 考慮急性心衰，用西地蘭、可拉明 咯貝林等搶救無(wú)效于 12日凌晨 1時(shí) 15分死亡 最后診斷 : G1P0 38＋ 5W 頭位 滯產(chǎn) 會(huì)陰 Ⅲ 176。 CT 339。 診斷為：足月順產(chǎn) 產(chǎn)后大出血 失血性休克 即予低右 500ml， %NS 2022ml 5%SB250ml， 5%GS1500ml 液體種類與量？ 催產(chǎn)素 10u ivgtt 多巴胺 40mg 用藥原則 備血 600ml（取血后已輸） ivgtt 入血量如何？ Hb55g 建立三組輸液通道，因血管塌陷， 于 4Am行靜脈切開(kāi)后輸入 經(jīng)上述抗休克治療后，產(chǎn)婦情況稍后好轉(zhuǎn) 神志轉(zhuǎn)清，立即行會(huì)陰縫合術(shù) 12月 5日上午 10時(shí)，產(chǎn)婦病情又出現(xiàn)變化 此時(shí)如何處理， 為何不請(qǐng)上級(jí)？ 血壓下降為 0，神志淡漠， 呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血， 予 %NS250ml，多巴胺 40ng ivgtt 用藥原則 5%GNS500ml加止血合劑 ivgtt， 囑備血 1000ml（因要到中心血庫(kù)取，未輸） 同時(shí)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)、主任會(huì)診，考慮有 DIC可能 有根據(jù)否？ 動(dòng)員產(chǎn)婦家屬轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院， 中心衛(wèi)生院 ——階段分析如下： 實(shí)際入量為： 入量： %NS 2250ml ＋ 5%SB 250ml ＋ 5%GNS500ml ＋低右 500ml ＋ 5%GS 1500ml 小計(jì)：液體 4 000ml ＋血 600ml ＋多巴胺 40ng ＋ 40ng ivgtt 血容量補(bǔ)足沒(méi)有？ Hb55g A、出量多少： 休克指數(shù) 150／ 4 5 大于 3 丟失量為 超過(guò) 3000ml 2500~3500(50%~70%) 估計(jì)量為 估計(jì)超過(guò) 2022ml以上 加上繼續(xù)出血 1個(gè)小時(shí)的量 (血量稍多 ) 故應(yīng)超過(guò) 3000ml 該患者的入量應(yīng)為 6000ml~9000ml 出血量？ 未繼續(xù)正確記錄 尿量？只字未提 更未注意預(yù)防 B、入量如何進(jìn)行 液體種類 與液量如何？ 用藥原則 入血量如何？ C、衛(wèi)生院又失去了良機(jī)： 3時(shí)入院 ——上午 10時(shí) 長(zhǎng)達(dá) 7~8個(gè)小時(shí) 12時(shí)左右 120急接入縣醫(yī)院婦產(chǎn)科 此時(shí)為產(chǎn)后 13小時(shí)余 入院呈為失血性休克狀態(tài) 即急輸血 1000ml（新城醫(yī)院所備） 婦檢：宮底臍下 1 指 質(zhì)中 陰道裂傷及會(huì)陰 Ⅱ 176。39。 裂傷 傷口處無(wú)明顯活動(dòng)性出血 為何？ 血常規(guī)： Hb55g/L， WBC 1012/L BPC 108 109/L BG“A” 出凝血時(shí)間 BT 239。心前區(qū)聞及 Ⅲ —Ⅳ 級(jí)雜音，考慮急性心衰，用西地蘭、可拉明、咯貝林等搶救無(wú)效于 12日凌晨 1時(shí) 15分死亡。 9日，產(chǎn)婦血壓上升 23/15kPa，肌酐 ，尿素氮 ，血常規(guī)， WBC 1012/L，輸液 1330ml，輸血 200ml，用速尿 480mg，多巴胺 20mg，尿量增至 595ml，產(chǎn)婦腹瀉水樣便 4次，進(jìn)行對(duì)癥治療， 10日產(chǎn)婦情況似有所好轉(zhuǎn)，尿量 840ml，輸液 1112ml，用速尿 240mg，立其丁 10mg，多巴胺 20mg，下午出現(xiàn)氣急，呼吸 26次 /分，經(jīng)口服氨茶堿 ， 11日白天輸液 675ml， 24小時(shí)尿量 430ml。 12月 7日，產(chǎn)婦全身浮腫，神清、尿少， 2400ml，肌酐 、尿素氮 。12月 6日凌晨 2時(shí)產(chǎn)婦再次大量陰 道流血（兩次出血約 700ml），予重新紗條加止血栓進(jìn)行宮腔填塞（ 12h后取出），并大量催產(chǎn)素運(yùn)用（共用量 150u），同時(shí)又輸血 1200ml，輸液總量達(dá) 5150ml，因無(wú)尿（尿量約10ml）請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)及泌尿外科醫(yī)師會(huì)診后用速尿 300mg、多巴胺 80mg、立其丁 10mg、胰島素 5U，西地蘭 。 裂傷，已縫合，傷口有滲血，即拆開(kāi)重新縫合，陰道有大量血塊，考慮宮縮乏力，給予催產(chǎn)素肌注和靜滴，同時(shí)輸液抗休克治療。 12月 5日上午 10時(shí)，產(chǎn)婦病情又出現(xiàn)變化，血壓下降為 0，神志淡漠，呼吸急促，心跳弱，仍有多量出血，予 %NS250ml，多巴胺 40ng ivgtt， 5%GNS500ml加止血合劑 ivgtt，囑備血1000ml（因要到中心血庫(kù)取，未輸）同時(shí)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)、主任會(huì)診，考慮有 DIC可能，動(dòng)員產(chǎn)婦家屬轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院， 12時(shí)左右由縣醫(yī)院 120急救車接入縣醫(yī)院婦產(chǎn)科。 裂傷，傷口處無(wú)明顯活動(dòng)性出血，宮頸無(wú)裂傷，血常規(guī)： Hb55g/L， WBC 1012/L， BPC 108 109/L， BG“A”，出凝血時(shí)間BT 2?30??， CT 3? ，診斷為：足月順產(chǎn)，產(chǎn)后大出血，失血性休克，即予低右 500ml， %NS 2022ml，5%SB250ml， 5%GS 1500ml，催產(chǎn)素 10u ivgtt，多巴胺 40mg，備血 600ml（取血后 已輸） ivgtt，建立三組輸液通道，因血管塌陷，于 4Am行靜脈切開(kāi)后輸入。收拾干凈后，重新墊 上草紙，此時(shí)為 12月 5日凌晨零時(shí) 15分，產(chǎn)婦曾訴眼花，但接生員認(rèn)為其昨晚未休息好，囑早點(diǎn)休息，就回家了。 2022年12月 3日下午 3時(shí)左右，產(chǎn)婦感陣性腹痛，接生員檢查，宮縮一般，宮口開(kāi)大 1指， 12月 4日傍晚，產(chǎn)婦感腹痛厲害，打電話請(qǐng)接生員來(lái)，經(jīng)檢查，宮縮好，宮口開(kāi)大三指，留在產(chǎn)家等待接生。 (三 )DIC 和 失血性休克 的處理問(wèn)題 大余 彭桂英 滯產(chǎn) 宮縮乏力 產(chǎn)后出血 失血性休克 急性腎衰 彭 ——29歲 農(nóng)民，家距衛(wèi)生院約 1公里，家庭人均收入 100元 /月。 最后診斷 ： G3P2 孕 221W 死胎稽留 宮內(nèi)感染 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 討論問(wèn)題： 主要診斷是什么？產(chǎn)后出血的原因是什么？ 產(chǎn)后出血如何補(bǔ)充血容量？ 該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的死亡可 否避免 ?為什么 ? 本病案處理關(guān)鍵時(shí)刻是什么？ 應(yīng)接受哪些教訓(xùn)？ 保健院 ——階段分析如下： 保健院 實(shí)際入量為： 5%GS1500ml + 10%GS500ml + %NS1000ml + 代血漿 500ml + 5%GNS1000ml，靜滴； 輸血 800ml + 5%SB250ml ，靜滴； 從上可見(jiàn)：液體總量為 4750ml， 其中： GS 2022ml ； GNS 1000ml； NS 1000ml ； 僅輸血 800ml 血容量補(bǔ)足沒(méi)有？ A、出量多少： 休克指數(shù) 126／ 0 大于 休克指數(shù) 2500~3500(50%~70%) 估計(jì)量 出血量？ 縣鄉(xiāng)兩級(jí)均未統(tǒng)計(jì) 也 未繼續(xù)正確記錄 尿量？只字未提 更未注意預(yù)防 B、入量如何進(jìn)行 應(yīng)為出量的 2~3倍 液體種類 與液量如何？ 用藥原則 入血量如何？ 一、診斷 死胎稽留 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 宮內(nèi)感染 羊水栓塞不存在 二、死因 DIC 產(chǎn)后出血 失血性休克 三、關(guān)鍵 死胎稽留 DIC 失血性休克 三者的處理 四、教訓(xùn) (一 )術(shù)前 準(zhǔn)備 ——了解凝血功能、感染等情況； 用抗菌素； 宮頸準(zhǔn)備； 不能在衛(wèi)生院手術(shù)。 討論問(wèn)題 主要診斷是什么？產(chǎn)后出血的原因是 什么？ 產(chǎn)后出血如何補(bǔ)充血容量？ 該產(chǎn)婦的死亡原因是什么？該產(chǎn)婦的 死亡可否避免 ?為什么 ? 本病案處理關(guān)鍵時(shí)刻是什么？應(yīng)接受哪些教訓(xùn)？ 分析如下： 占菊香 30歲 G3P2 2002 . 孕 40天左右，有早孕反應(yīng) 提 示 停經(jīng) 3個(gè)月時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查 無(wú)異常 平素健康 (221W) 因出血 10余天到婦產(chǎn)科檢查 該患者不能留在衛(wèi)生院 子宮如孕 3個(gè)月大小 (相差 10W) B超提示為死胎 胎死宮內(nèi)已 3+月應(yīng)考慮到的問(wèn)題 診斷為