【正文】 ）P150次/分，R24次/分，Bp94/70mm Hg，（臨床上常用脈率/收縮壓mmHg 計算休克指數(shù)，～，），呼吸急促、變淺。10）知識缺乏：缺乏骨折后預(yù)防并發(fā)癥和康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識。2）氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。專科情況：視診左髖、雙足跟部，右足背腫脹，右坐骨區(qū)皮下瘀血，左手腕掌側(cè)，雙大腿下段前外側(cè)皮膚劃破，左足跟部有皮膚擦傷23cm。骨盆骨折較常見的并發(fā)癥有休克，若處理得當(dāng)，休克可很快得到糾正，否則將發(fā)展并進入抑制期，病人表現(xiàn)為神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細數(shù)或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小，尿量減少甚至無尿，若皮膚粘膜出現(xiàn)紫斑或消化道出血，則表示病情發(fā)展致DIC階段。健康狀況 發(fā)病情況患者因“高墜傷后骨盆部，左髖，雙足腫痛活動受限9小時”，于2005年10月12日18：40由急診科平車收入骨科病區(qū)，患者當(dāng)日上午9：00在家中（三樓高處）擦窗戶時不慎墜落至戶外，地面為水泥地，雙足先著地，當(dāng)時無昏迷、嘔吐、大小便失禁，感骨盆部、左髖、雙足部劇烈疼痛，無法站立行走，由家人急送都江堰紅十字醫(yī)院搶救行X片及B超檢查，診斷為“骨盆多發(fā)骨折并失血性休克”，給予“吸氧、補液、止血、輸血、防治感染”，具體用藥不詳，輸血800ml，但患者仍感傷部疼痛、心悸，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用救護車轉(zhuǎn)送至我院急診科，當(dāng)時16：00，測：HR150次/分，Bp108/85mmHg，R36次/分，SpO297%，給予吸氧、心電監(jiān)護，病危通知，立即靜脈雙通道，給予平衡液1000ml，液1000ml ivgttst,合血6U，杜冷丁50mg imst,急查X片，胸、腹、骨盆CT檢查，腹腔診斷性穿刺抽出不凝血，為進一步診治由急診科（16：30，HR151次/分，R21次/分，Bp98/66mmHg,SpO290%）轉(zhuǎn)入骨科(18:40,HR136次/分，Bp87/53 mmHg)。2）完善相關(guān)檢查進一步明確受傷情況（骨折類型、部位、程度、是否并發(fā)其他重要臟器的損傷），動態(tài)檢測血常規(guī)與血凝，密切觀察病情的發(fā)展變化、密切觀察抗休克治療效果。7）有廢用綜合征的危險：與長期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)。重點護理診斷及護理計劃與措施 組織灌注量改變 定義個體處于因毛細血管的血流量減少，而導(dǎo)致組織細胞的含氧量和營養(yǎng)降低的狀態(tài)。休克的原因主要是骨盆腔內(nèi)出血和腹膜后出血。后輸入膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。10月15日患者開始進半流質(zhì)，輸入液體共700毫升（5%GNS500毫升，環(huán)丙沙星200毫升），出量（尿量）2250毫升，16日輸液同15日，并拔尿管，17～19日停輸液，20日手術(shù)。 原因及促發(fā)因素病人由于高墜傷后骨盆發(fā)生多發(fā)性骨折并失血性休克及雙跟骨粉碎性骨折，為了防止骨折斷端移位以減輕對周圍組織的損傷及出血，減輕疼痛，對骨折部位要制動固定。責(zé)任護士：骨盆的結(jié)構(gòu)：骨盆由髂骨、坐骨及恥骨聯(lián)合和后方的骶尾骨通過骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合及韌帶組成。1車禍。病人會出現(xiàn)失血性休克，患者可出現(xiàn)腹痛，腹脹，膓鳴音減弱，腹肌緊張。病例匯報。（二）身體狀況評估病人意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等情況，觀察有無休克及其他損傷。與長期臥床、局部皮膚受壓有關(guān)。在進行各種護理操作時注意動作要輕柔、準確，避免粗暴劇烈而引起或加重病人的疼痛。4》迅速建立兩條以上的靜脈通道，快速輸液、輸血，必要時行靜脈切開，及時補充血容量。1》觀察病人排尿情況，注意有無尿痛、血尿或因排尿困難等情況，如有異常應(yīng)及時匯報醫(yī)師處理2》對尿道不完全斷裂的病人，應(yīng)放置導(dǎo)尿管，有利于損傷的尿道修復(fù)。2》明確診斷后應(yīng)給予禁食，靜脈輸液，應(yīng)用抗生素，以防止感染，做好直腸修補、造瘺手術(shù)的術(shù)前準備。牽引護理由于持續(xù)牽引，病人長期臥床，活動受限，所以要防止并發(fā)癥的發(fā)生。2》手術(shù)后觀察生命體征、神智、傷口滲血等情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理。在此，歡迎大家來到創(chuàng)傷二科，感謝護士長巍威能給我這次機會與大家這么近距離的交流。輸血輸液以補充血容量，維持有效循環(huán)，必要時吸氧，以保證充足氧供應(yīng)。 ①病人生命體征穩(wěn)定。第三篇：失血性休克患者的護理查房（定稿）失血性休克患者的護理查房時間：2015年11月26號 地點：西院區(qū)醫(yī)生辦公室內(nèi)容：失血性休克患者的護理查房參加人員：吳鈺、張琳婧、張明霞、付廷美、郭雪、孫微瓏、李本麗、鄧李建、許樂 主持人：許樂 內(nèi)容：－、病例匯報3床，李立，男，40歲，患者左側(cè)腰背部刀刺傷半小時，出現(xiàn)面色蒼白、四肢冰冷、神志模糊，以“左腎刀刺傷失血性休克”收住急診科。嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓、尿量：尤其是脈搏的變化最早出現(xiàn)。先晶后膠，先鹽后糖。、預(yù)防和急救的流程。手術(shù)方式：骨盆骨折外固定支架固定術(shù)（一）簡要病史責(zé)任護士:匯報病史：患者吳麗娟，女性，27歲，因“高處墜落致臀部疼痛，雙足腫痛，活動受限2小時”于2011年10月07日16：30入院。既往史：既往身體健康，4年前做過剖宮產(chǎn)手術(shù)，否認有“高血壓”病史，否認有“糖尿病”病史，否認輸血史，否認有藥物、食物過敏史。完善相關(guān)檢查，明確受傷情況及是否合并其他重要臟器的損傷，動態(tài)檢測血常規(guī)與血凝時間。醫(yī)囑予以低分子肝素鈣3000u/ih QD抗凝治療，輸懸浮紅細胞4U，血漿400ML。22∶40患者主訴切口疼痛，評分4分，醫(yī)囑予以鹽酸布桂嗪針100mg im。醫(yī)囑予以改二級護理,拔除髖部切口負壓球，停留置導(dǎo)尿后小便能自解。根據(jù)補液原則有計劃按時按量補充晶體液、膠體液、全血或代血漿。O2 10月10日坐骨神經(jīng)損傷未加重 P3：有感染的危險/與機體抵抗力下降有關(guān) ，脈搏、血象變化，用碘伏消毒/Bid（及時清除血痂），觀察針眼處有無感染情況。，協(xié)助患者完成進食、穿著、修飾、床上擦浴、衛(wèi)生、床上大小便。，家屬給予雙下肢按摩。觀察皮膚情況。，協(xié)助患者完成進食、穿著、修飾、床上擦浴、衛(wèi)生、床上大小便。（四）討論內(nèi)容骨盆骨折多由于強大的暴力造成，可以引起很嚴重的并發(fā)癥。因為及時、合理的早期救治是控制出血、降低死亡率的首要環(huán)節(jié)。在1890年之前，骨盆骨折的病死率為84%，到1930年大約為30%，在近20年，由于診療器械的發(fā)展、應(yīng)用擴充血容量、早期外科技術(shù)的應(yīng)用、各種監(jiān)測技術(shù)等廣泛的開展，骨盆骨折的病死率下降至5%20%。予以留置尿管一根，引流尿液顏色黃清，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。心率齊，心率130次min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。護士長：大家還有什么問題嗎？ 全體護士：沒有。當(dāng)骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁及鄰近組織撕裂出血，以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血，這兩個因素也是重要的出血源?，F(xiàn)在討論一下對于組織灌注不足，我們護理觀察的要點有哪些？護師蔣燕：我們需要嚴密觀察患者的生命體征、意識精神狀態(tài)、面唇色澤、皮膚肢端溫度及尿量。如前胸或腹部有瘀斑，提示有DIC可能。此時即使腎血流量隨著休克的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，患者的尿量也難以在短期內(nèi)恢復(fù)正常。因為搬運不當(dāng)或過多的活動下肢，使已失去穩(wěn)定性的骨盆再次移位，增加損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管的機會，而且導(dǎo)致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛。所以我采用根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì)、范圍這方面來判斷此患者失血量約為1800ml以上。還有就是在輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細記錄24h出入量，可作為后續(xù)治療的依據(jù)。因此，連續(xù)測定中心靜脈壓的改變，可動態(tài)地了解血容量的變化及判斷心臟對補液的耐受能力，是調(diào)節(jié)輸液治療的一個重要參考指標(biāo)。如果患者合并有嚴重顱腦外傷時，持續(xù)性低氧血癥或低血壓可導(dǎo)致腦組織進一步損傷，病死率很高。當(dāng)患者體溫過低時，可通過增加室溫及被服保暖。對于煩躁或神志不清的患者，應(yīng)加床邊護欄保護，防止墜床；輸液肢體宜用夾板固定。希望通過這次的查房，讓大家更好地掌握骨盆骨折患者合并失血性休克的護理要點、重點，提高危重患者的護理水平。護士長：很好，大家將有效灌注量不足這一護理問題的護理措施補充的更具體、全面了。保持皮膚清潔干燥，如汗?jié)窈蠹皶r更衣等。主管護師徐麗麗：對于此措施我覺得還需補充一點，就是一定要保持呼吸道通暢，注意避免誤吸、窒息。當(dāng)CVP低，血壓低，表示血容量不足，就需要快速補液；當(dāng)CVP低，而血壓正常時，表示血容量輕度不足，可適當(dāng)?shù)丶涌燧斠核俣龋划?dāng)CVP高，血壓低，表示心功能不全或容量相對過多，應(yīng)減慢入量，慎用強心藥，擴血管藥；當(dāng)CVP高，血壓正常，則表示血管過度收縮，周圍血管阻力增加，應(yīng)當(dāng)舒張血管；當(dāng)CVP正常，血壓低，表示心功能不全或血容量不足。而補液速度慢，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時得到改善，直接影響到抗休克的治療。后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間歇。第二點，就是迅速建立右頸內(nèi)靜脈置管一根，同時連接CVP靜脈裝置，測CVP，4h一次，以便觀察中心靜脈壓與補液的關(guān)系及時調(diào)整輸液速度。通常收縮壓在80mmhg上下時，平均尿量為2030ml/h，尿量大于30ml/h表示腎臟血流灌注好轉(zhuǎn)。每隔1530min，測生命體征一次，并詳細記錄，病情穩(wěn)定后可改為1次/h，如發(fā)現(xiàn)在輸血、補液的情況下血壓仍一度降低，提示患者有活動性出血的跡象。休克早期，腦組織供血尚好，缺氧不嚴重，神經(jīng)細胞反應(yīng)呈興奮狀態(tài)，患者常表現(xiàn)為躁動不安。臨床上判斷失血量有好幾種方法，：可以根據(jù)單側(cè)閉合性骨折的部位對失血量進行估計，例如骨盆骨折失血量一般為10002000ml，單側(cè)的股骨干骨折失血量一般為8001200ml。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。理由是從患者的病史中可以看出患者有明顯的外傷史，X線片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以導(dǎo)致大量出現(xiàn)。?？魄闆r，視診，四