【正文】 微循環(huán)動(dòng)脈血灌流缺乏，重要的生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是它們的共同規(guī)律。 失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量〔超過總血量的 30～ 35％〕，還取決于失血的速度〔 1~2小時(shí)〕。 一、失血性休克的早期識(shí)別 〔一〕休克概述 體克是有效循環(huán)血量銳減，造成組織血液灌流缺乏，特別是微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理生理過程，發(fā)病機(jī)制是組織的氧供與氧需之間的失衡。 2024年 5月 8日 21時(shí)入產(chǎn)房生產(chǎn)， 5月 9日 2:30時(shí)在會(huì)陰側(cè)切下順利產(chǎn)下一 3200克女嬰，胎盤娩出完整，給縮宮素，縫合會(huì)陰等處理，此時(shí)陰道出血約 1000ml，檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段收縮乏力，給欣母沛等仍有出血。 第三頁，共八十九頁。引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急劇減少。 休克是在失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。 第十一頁，共八十九頁。④毛細(xì)血管血液灌流缺乏 第十五頁，共八十九頁。 微循環(huán)變化的特點(diǎn)是： ⑴由于組織缺氧，組織胺、緩激肽、氫離子等舒血管物質(zhì)增多，毛細(xì)血管開放，血管容積擴(kuò)大，大量血液進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)且流動(dòng)緩慢。 〔 1〕能量代謝障礙：組織細(xì)胞的缺血缺氧， 〔 2〕細(xì)胞酸中毒 〔 3〕休克時(shí)氧自由基產(chǎn)生增多 〔 4〕再灌注損害 休克時(shí)細(xì)胞膜的損害是細(xì)胞發(fā)生損害的開始，而細(xì)胞的損害又是各臟器功能衰竭的共同機(jī)制 第二十一頁，共八十九頁。 第二十四頁，共八十九頁。而少灌又不能維持有效的循環(huán)血量，要取得最佳答案治療效果，就需要嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)和綜合分析。 血壓和平均動(dòng)脈壓〔 MAP〕 監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 (IBP)較無創(chuàng)動(dòng)脈血壓 (NIBP)高 5— 20mmHg。對(duì)每小時(shí)尿量的觀察已被列為危重病人的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。 第三十四頁，共八十九頁。在低血容量休克合并右心衰竭時(shí) ,CVP升高往往掩蓋了低血容量 ,使低血壓難以糾正。 心輸出量〔 CO〕和心臟指數(shù)〔 CI〕 CO正常值： 4~6L/min。 氧輸送 (DO2)正常值 400~500ml／ min 由于組織器官的氧攝取增加表現(xiàn)為氧攝取率 (O2ER)和動(dòng)靜脈氧分壓差的增加，因此，通過氧療增加血氧分壓對(duì)提高氧輸送有效。單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)并不能正確反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，必須重視血流動(dòng)力學(xué)的綜合評(píng)估。 ，尤其是休克伴昏迷者。應(yīng)送到離家最近的醫(yī)院為宜。 第四十九頁，共八十九頁。但不宜與紅細(xì)胞在同一通道搭配使用〔增加輸血風(fēng)險(xiǎn)〕。 第五十四頁，共八十九頁。 出血量估計(jì) 準(zhǔn)確估計(jì)失血量并非易事，根據(jù)受傷情況和休克程度初步估計(jì)血容量喪失多少，而肉眼估計(jì)失血量極不可靠，往往是低估。休克時(shí)間愈長，病癥愈嚴(yán)重，需補(bǔ)充血容量的液體也愈多。 毛細(xì)血管灌注不良乃是休克的主要原因，因而治療休克就從改善微循環(huán)血流障礙這個(gè)根本問題著手。 第六十五頁，共八十九頁。多巴胺為目前應(yīng)用較多的抗體克藥，對(duì)伴有心縮減弱、尿量減少而血容量已補(bǔ)足的休克患者療效較好。 山莨菪堿在解痙并抑制迷走神經(jīng)方面有選擇性較高，而副作用相對(duì)較小的優(yōu)點(diǎn)，臨床上應(yīng)用較多。 第七十頁，共八十九頁。 (八 )、激素的應(yīng)用 早期應(yīng)用取得滿意效果，可穩(wěn)定溶酶體膜和細(xì)胞膜 常用甲基強(qiáng)的松龍 120~200mg/d或地塞米松30~60mg/d 1~3天 也有采用大劑量：甲基強(qiáng)的松龍 10~30mg/kg而且在治療休克時(shí)大量補(bǔ)液的再損傷等還可引起肺小血管栓塞，使局部肺泡萎陷、不張、水腫，局部血管閉塞、不通暢，結(jié)果導(dǎo)致肺部通氣 /血流失衡，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征 (ALI or ARDS) 第七十六頁，共八十九頁。 腎功能的維護(hù)： 休克患者出現(xiàn)少尿、無尿等時(shí)，應(yīng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。 高壓氧治療：高壓氧可增加血氧含量、提高血氧分壓，改善腦組織的供氧狀態(tài)，控制腦水腫的惡性循環(huán)，加快蘇醒，改善組織代謝。 ① 強(qiáng)心藥：毒毛旋花甙或西的蘭，多巴酚丁胺注射液 ② 血管解痙藥：提高冠狀動(dòng)脈血流量的作用，與多巴胺合用以防血壓驟降。家里搶救條件有限，需盡快送往有條件的醫(yī)院搶救。腎功能的維護(hù)： 休克患者出現(xiàn)少尿、無尿等時(shí)，應(yīng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。 第八十六頁，共八十九頁。丙嗪類，安定等控制患者的抽搐與寒戰(zhàn)。 腦 ：腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，而缺血、缺氧又可引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高，從而出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。 ①吸氧，經(jīng)鼻導(dǎo)管〔 4～ 6L/min〕或面罩加壓輸入。d 。 第七十一頁，共八十九頁。 阿托品成人 ～ ，東莨菪堿成人～ ；山莨菪堿成人 10～ 20mg/次；靜脈注射，每 1~3h可重復(fù)一次，病情好轉(zhuǎn)后逐漸延長給藥間隔，也可靜脈點(diǎn)滴維持。 ⑶抗膽堿能藥 ： 為我國創(chuàng)用。劑量為 1~2mg，滴速為成人 2～ 4μg/min，心率以不超過 120次/min為宜。 第六十四頁，共八十九頁。 第六十頁，共八十九頁。 輸血越早，效果越好，休克期后的并發(fā)癥越少。 輸注方法 20%以下失血量：輸注晶體液 ， 或適量膠體液 ，以恢復(fù)有效循環(huán)血量 ， 一般不輸血； 20%40%失血量：迅速輸注晶體液 ， 膠體液 ， 補(bǔ)充有效循環(huán)血量 ， 然后輸注紅細(xì)胞制劑 ， 改善紅細(xì)胞攜氧能力； 40%以上失血量：除補(bǔ)充上述晶體液 、 膠體液和紅細(xì)胞制劑外 ， 還應(yīng)根據(jù)凝血功能情況適中選用濃縮血小板 ， 或 FFP， 冷沉淀 。 血小板輸注 用于大量輸血后的稀釋性血小板減少者 。 紅細(xì)胞輸注 失血嚴(yán)重 ， 有輸血指征 〔 血紅蛋白降至 70g／ L時(shí)應(yīng)考慮輸血 〕 ， 可選用濃縮紅細(xì)胞 。 第四十八頁，共八十九頁。 ，蓋上被、毯。 第四十五頁，共八十九頁。 血清乳酸濃度 正常為： 1～ 1． 5mmol/L，動(dòng)脈