【文章內(nèi)容簡介】 （附二、人身保險(xiǎn)投保提示） 10 11 （附三、代理人報(bào)告書） 12 13 （附四、健康險(xiǎn)保證續(xù)保申請(qǐng)書） 14 15 （附五、撤消投保申請(qǐng)書） 16 （附六、投保單變更申請(qǐng)書） 17 （附七、生日單申請(qǐng)書） 生日單申請(qǐng)表 18 五、常用疾病問卷： 分公司 中支 投保單號(hào)碼 投保人姓名 被保險(xiǎn)人姓名 代理人代碼 生日單申請(qǐng)?jiān)颍? 注：生日單涉及修改原保單生效日，生效日的改變可能會(huì)引起保險(xiǎn)費(fèi)率及部分險(xiǎn)種生存金領(lǐng)取年齡變化。 投保人親筆簽字： 申請(qǐng)日期： 分公司意見 業(yè)務(wù) 管理部經(jīng)理 審核日期 19 常用的疾病問卷主要有以下幾種，當(dāng)總公司下發(fā)問卷后，需向客戶確認(rèn) 問卷上的相關(guān)信息，并由客戶簽字確認(rèn)，同時(shí)代理人也要簽字確認(rèn)。 特別健康問卷 投保單號(hào) 投保人姓名 被保險(xiǎn)人姓名 1 首次出現(xiàn)病癥的日期？ 2 病癥如何？ 20 3 診斷結(jié)果？ 4 病癥的詳細(xì)資料 a 每次發(fā)病為期多久？ b 發(fā)病率 c 病情 d 最近一次發(fā)病日期 5 請(qǐng)注明 a 診治日期及醫(yī)院。 b 治療種類。（包括藥物服用量） c 檢查及結(jié)果。（請(qǐng)附上所有健康檢查報(bào)告的復(fù)印件） 6 您現(xiàn)在是否仍然接受治療？如果是，最近一次治療是何時(shí)？ 7 您是計(jì)劃或被建議接受手術(shù)或其他治療？ 本人僅此聲明，以上陳述為事實(shí)的全部及確實(shí)無訛，并將作為投保單內(nèi)容的一部分。 投保人簽名 被保險(xiǎn)人簽名 業(yè)務(wù)代表簽名 日期 受 傷 問 卷 投保單號(hào) 投保人姓名 被保險(xiǎn)人姓名 1 您何時(shí)發(fā)現(xiàn)的意外？ 2 意外的性質(zhì)？（如屬交通意外，請(qǐng)注明出事時(shí)您是司機(jī)，乘客或行人） 3 過去您是否有類似的意外發(fā)生？如有請(qǐng)?jiān)?細(xì)說明。 21 4 您當(dāng)時(shí)是否失去知覺？如是，持續(xù)了多久？ 5 您住院有多久？ 6 因此次意外而使您無法工作了多久？ 7 請(qǐng)說明您受傷的情況？（如皮外傷，骨折，內(nèi)出血等） 8 您的頭蓋骨是否出現(xiàn)裂痕或破碎？ 9 請(qǐng)?zhí)顚懩驮\的醫(yī)院。（請(qǐng)將所有檢驗(yàn)報(bào)告的復(fù)印件連同本問 卷一并交來） 10 此次意外后，您是否出現(xiàn)頭痛，頭暈，暫時(shí)失去知覺或其他后遺癥？如有，請(qǐng)?jiān)? 細(xì)說明，包括出現(xiàn)的次數(shù)和嚴(yán)重程度。 本人僅此聲明，以上陳述為事實(shí)的全部及確實(shí)無訛，并將作為投保單內(nèi)容的一部分。 投保人簽名 被保險(xiǎn)人簽名 業(yè)務(wù)代表簽名 日期 高 血 壓 問 卷 投保單號(hào) 投保人姓名 被保險(xiǎn)人姓名 1 請(qǐng)問您何時(shí)得知患有高血壓病。 2 當(dāng)時(shí)血壓的讀數(shù)為多少，和平均讀數(shù)。 22 3 是否做過體檢 (例如尿檢、超聲心動(dòng)、心電圖、眼底 )如有請(qǐng)?jiān)斒鼋Y(jié)果并提供報(bào)告 4 您的高血壓是否由腎臟疾病、甲狀腺疾病 或懷孕或病發(fā)癥引起及有沒有高血壓的病 發(fā)癥。 5 如服藥治療，請(qǐng)列明藥物名稱和服用劑量。 6 您是否仍在接受治療？如治療已完畢，請(qǐng)?jiān)斒鰰r(shí)間及原因。 7您是否患有腦血管病，心血管病及腎病、眼病？ 本人僅此聲明，以上陳述為事實(shí)的全部及確實(shí)無訛，并將作為投保單內(nèi)容的一部分。 投保人簽名 被保險(xiǎn)人簽名 業(yè)務(wù)代表簽名 日期 消化系統(tǒng)問卷 投保單號(hào) 投保人姓名 被保險(xiǎn)人姓名 1病癥 a ) 特性： b ) 病發(fā)的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間 c ) 病癥于何時(shí)首次出現(xiàn) ? 23 d ) 最近一次病發(fā)日期 2是否曾經(jīng)腸胃出血或有黑便現(xiàn)象 ?是否有其他并發(fā)癥（例如貧血）或需要進(jìn)行輸血？ 3診斷的結(jié)果？有沒有做檢查如腹腔鏡或腹部 X光？如有請(qǐng)附診斷報(bào)告 4治療方法 內(nèi)科： 外科手術(shù)： 5 目前狀況 A）是否仍需服藥？ B）病癥仍然持續(xù)？ 本人僅此聲明，以上陳述為事實(shí)的全部及確實(shí)無訛，并將作為投保單內(nèi)容的一部分。 投保人簽名 被保險(xiǎn)人簽名 業(yè)務(wù)代表簽名 日期 腰 椎 疾 病 問 卷 投保單號(hào) 投保人姓名 被保險(xiǎn)人姓名 1 疾病診斷和檢查結(jié)果以及發(fā)病的部位。 2 請(qǐng)?jiān)斒鼋?jīng)常發(fā)生和比較嚴(yán)重的癥狀以及持續(xù)時(shí)間，是否無法正常工作？ 24 3 治療的情況，有無計(jì)劃去做外科手術(shù)？ 4 目前的情況？ 5 發(fā)作時(shí)是否有神經(jīng)性疼痛？ 6有無坐骨神經(jīng)痛 ? 本人僅此聲明，以上陳述為事實(shí)的全部及確實(shí)無訛，并將作為投保單內(nèi)容的一部分。 投保人簽名 被保險(xiǎn)人簽名 業(yè)務(wù)代表簽名 日期 呼 吸 系 統(tǒng) 問 卷 投保單號(hào) 投保人姓名 被保險(xiǎn)人姓名 1 該病癥何時(shí)首次發(fā)生？ 2 a 發(fā)病次數(shù)？ 25 b 通常每次發(fā)病發(fā)持續(xù)多久？ c 是否有一次疾病發(fā)作超過二十四小時(shí)，如有請(qǐng)列明日期。 d 病發(fā)期間有否出 現(xiàn)喘息或氣促情況？ e 過去兩年的病發(fā)次數(shù)？ f 發(fā)病是否有季節(jié)性？ 3 該病癥是否由某些物質(zhì)誘發(fā)而成（例如：塵埃、花粉、藥物等）？ 4 治療 日期： 治療方法 : 藥 方 : 5 請(qǐng)問您是否持續(xù)服用藥物或當(dāng)有需要時(shí)服用？ 本人僅此聲明，以上陳述為事實(shí)之全部及確實(shí)無訛，并將作為投保單內(nèi)容的一部份。 投保人簽名 被保險(xiǎn)人簽名 業(yè)務(wù)代表簽名 日期 六、投保單填寫 投保單填寫注意事項(xiàng) 26 客戶申請(qǐng)投保時(shí)所在單位職業(yè)與代碼保持一致職業(yè) : 請(qǐng)具體描述工作內(nèi)容或經(jīng)營范圍，便于核保人員準(zhǔn)確判定客戶的職業(yè)等級(jí)。能收到信件的具體住址，不以身份證地址為準(zhǔn)1 1 0 1 0 8 1 9 8 8 0 3 1 8 3 0 1 X性別以及出生年月日與身份證上必須一致，不得空項(xiàng)！代理人電話必須是入司時(shí)提交的號(hào)碼，若有變動(dòng)及時(shí)聯(lián)系部門人管75525879022 （ 1）姓名：須與客戶有效證件上所用姓名一致； （ 2）出生日期：須與客戶有效證件上的出生日期一致； （ 3）學(xué)歷：如實(shí)填寫； （ 4）婚姻狀況：如實(shí)填寫； （ 5）