【正文】 其它收入（請(qǐng)說(shuō)明來(lái)源） 五、家庭情況 關(guān)系 ？ □是 □否 工作單位 職業(yè) 年收入 萬(wàn)元 ：□有子女 □無(wú)子女 □上學(xué)【學(xué)校性質(zhì)：□公立 □私立】 □待業(yè) □工作，工作單位 六、個(gè)人資產(chǎn)狀況： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 8 購(gòu)買(mǎi)時(shí)間： 購(gòu)買(mǎi)價(jià)值： 現(xiàn)今價(jià)值： 按揭金額： （如有） 如是付租，則租金每月 是否擁有車(chē)輛 : □是 □否 擁有車(chē)輛數(shù)目 型號(hào) 開(kāi)戶行 存款金額 七、是否是企業(yè)的法人或股東：□是，請(qǐng)補(bǔ)充填寫(xiě)以下內(nèi)容 □否 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 企業(yè)名稱(chēng)： 企業(yè)地址： 企業(yè)性質(zhì)： 成立時(shí)間： 擁有股份： 您的職務(wù)： 雇員人數(shù)： 過(guò)去三年企業(yè) 的平均利潤(rùn)： 八、負(fù)債情形 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 債務(wù)種類(lèi)： 債務(wù)金額： 還債條件 及時(shí)間 : 聲明：本問(wèn)卷作為保險(xiǎn)合同的組成部分，并且是保險(xiǎn)人做出承保決定的重要依據(jù)。 投保人簽名： 業(yè)務(wù)員簽名： 被保險(xiǎn)人簽名： 簽署日期： 9 （附二、人身保險(xiǎn)投保提示） 10 11 （附三、代理人報(bào)告書(shū)） 12 13 （附四、健康險(xiǎn)保證續(xù)保申請(qǐng)書(shū)） 14 15 （附五、撤消投保申請(qǐng)書(shū)） 16 （附六、投保單變更申請(qǐng)書(shū)） 17 （附七、生日單申請(qǐng)書(shū)） 生日單申請(qǐng)表 18 五、常用疾病問(wèn)卷： 分公司 中支 投保單號(hào)碼 投保人姓名 被保險(xiǎn)人姓名 代理人代碼 生日單申請(qǐng)?jiān)颍? 注：生日單涉及修改原保單生效日，生效日的改變可能會(huì)引起保險(xiǎn)費(fèi)率及部分險(xiǎn)種生存金領(lǐng)取年齡變化。 特別健康問(wèn)卷 投保單號(hào) 投保人姓名 被保險(xiǎn)人姓名 1 首次出現(xiàn)病癥的日期？ 2 病癥如何？ 20 3 診斷結(jié)果？ 4 病癥的詳細(xì)資料 a 每次發(fā)病為期多久？ b 發(fā)病率 c 病情 d 最近一次發(fā)病日期 5 請(qǐng)注明 a 診治日期及醫(yī)院。（包括藥物服用量） c 檢查及結(jié)果。 投保人簽名 被保險(xiǎn)人簽名 業(yè)務(wù)代表簽名 日期 受 傷 問(wèn) 卷 投保單號(hào) 投保人姓名 被保險(xiǎn)人姓名 1 您何時(shí)發(fā)現(xiàn)的意外？ 2 意外的性質(zhì)？（如屬交通意外，請(qǐng)注明出事時(shí)您是司機(jī)，乘客或行人） 3 過(guò)去您是否有類(lèi)似的意外發(fā)生？如有請(qǐng)?jiān)?細(xì)說(shuō)明。（請(qǐng)將所有檢驗(yàn)報(bào)告的復(fù)印件連同本問(wèn) 卷一并交來(lái)） 10 此次意外后，您是否出現(xiàn)頭痛，頭暈，暫時(shí)失去知覺(jué)或其他后遺癥？如有，請(qǐng)?jiān)? 細(xì)說(shuō)明，包括出現(xiàn)的次數(shù)和嚴(yán)重程度。 投保人簽名 被保險(xiǎn)人簽名 業(yè)務(wù)代表簽名 日期 高 血 壓 問(wèn) 卷 投保單號(hào) 投保人姓名 被保險(xiǎn)人姓名 1 請(qǐng)問(wèn)您何時(shí)得知患有高血壓病。 22 3 是否做過(guò)體檢 (例如尿檢、超聲心動(dòng)、心電圖、眼底 )如有請(qǐng)?jiān)斒鼋Y(jié)果并提供報(bào)告 4 您的高血壓是否由腎臟疾病、甲狀腺疾病 或懷孕或病發(fā)癥引起及有沒(méi)有高血壓的病 發(fā)癥。 6 您是否仍在接受治療？如治療已完畢，請(qǐng)?jiān)斒鰰r(shí)間及原因。 投保人簽名 被保險(xiǎn)人簽名 業(yè)務(wù)代表簽名 日期 消化系統(tǒng)問(wèn)卷 投保單號(hào) 投保人姓名 被保險(xiǎn)人姓名 1病癥 a ) 特性： b ) 病發(fā)的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間 c ) 病癥于何時(shí)首次出現(xiàn) ? 23 d ) 最近一次病發(fā)日期 2是否曾經(jīng)腸胃出血或有黑便現(xiàn)象 ?是否有其他并發(fā)癥（例如貧血）或需要進(jìn)行輸血？ 3診斷的結(jié)果？有沒(méi)有做檢查如腹腔鏡或腹部 X光？如有請(qǐng)附診斷報(bào)告 4治療方法 內(nèi)科： 外科手術(shù)： 5 目前狀況 A）是否仍需服藥？ B）病癥仍然持續(xù)？ 本人僅此聲明，以上陳述為事實(shí)的全部及確實(shí)無(wú)訛，并將作為投保單內(nèi)容的一部分。 2 請(qǐng)?jiān)斒鼋?jīng)常發(fā)生和比較嚴(yán)重的癥狀以及持續(xù)時(shí)間，是否無(wú)法正常工作？ 24 3 治療的情況，有無(wú)計(jì)劃去做外科手術(shù)？ 4 目前的情況？ 5 發(fā)作時(shí)是否有神經(jīng)性疼痛？ 6有無(wú)坐骨神經(jīng)痛 ? 本人僅此聲明，以上陳述為事實(shí)的全部及確實(shí)無(wú)訛，并將作為投保單內(nèi)容的一部分。 d 病發(fā)期間有否出 現(xiàn)喘息或氣促情況？ e 過(guò)去兩年的病發(fā)次數(shù)？ f 發(fā)病是否有季節(jié)性？ 3 該病癥是否由某些物質(zhì)誘發(fā)而成（例如：塵埃、花粉、藥物等）？ 4 治療 日期： 治療方法 : 藥 方 : 5 請(qǐng)問(wèn)您是否持續(xù)服用藥物或當(dāng)有需要時(shí)服用？ 本人僅此聲明，以上陳述為事實(shí)之全部及確實(shí)無(wú)訛，并將作為投保單內(nèi)容的一部份。能收到信件的具體住址，不以身份證地址為準(zhǔn)1 1 0 1 0 8 1 9 8 8 0 3 1 8 3 0 1 X性別以及出生年月日與身份證上必須一致，不得空項(xiàng)！代理人電話必須是入司時(shí)