三級醫(yī)院評審細(xì)則(內(nèi)外科分開)最詳細(xì)講解(編輯修改稿)
2024-10-06 01:57 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 科在實(shí)際工作中完善 第三十四頁，共九十三頁。 〔三十二〕 4． 5． 6． 3 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。 【 C】 病歷中表達(dá) 【 B】 〔表達(dá)藥物治療、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間等〕及口頭指導(dǎo)。 〔終末病歷檢查〕 【 A】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) 第三十五頁，共九十三頁。 〔三十三〕 4． 5． 7． 1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。 【 C】 4項(xiàng)在評審辦下發(fā)文件包里，工作方案科室補(bǔ)。 √ 【 B】 【 A】 與 第三十六頁，共九十三頁。 〔三十四〕 4． 5． 7． 2 醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。 【 C】 ，其中前兩類指標(biāo)〔醫(yī)務(wù)科發(fā)表科室填〕，后三類見科室管理文件冊 2. 科級的由科室依據(jù)以上數(shù)據(jù)在科室質(zhì)量管理月會議記錄中進(jìn)行分析，院級的由科室上報(bào)醫(yī)務(wù)科數(shù)據(jù)匯總分析。 【 B】科級科室作出分析并有改進(jìn)記錄；院級醫(yī)務(wù)科分析并改進(jìn) 。 【 A】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)趨勢分析〔目前未作〕 第三十七頁，共九十三頁。 〔三十五〕 4． 5． 7． 3 根據(jù) ?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn) ?，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)。 【 C】 3由科教科負(fù)責(zé)完成，臨床科室要知曉 √ ，評價(jià)后，反響給個人及科室。 。 √ 【 B】 1正在建立信息化系統(tǒng) 2醫(yī)務(wù)科表達(dá)在對環(huán)節(jié)及終末病歷的監(jiān)管 【 A】爭取到達(dá)。 第三十八頁，共九十三頁。 〔三十六〕 4． 5． 7． 4 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！病铩? 【 C】 3由醫(yī)務(wù)科制定 【 B】臨床醫(yī)師要知曉 C級要求和措施，在應(yīng)知應(yīng)會中，并執(zhí)行。 √ 【 A】全院目標(biāo)是 12天，爭取到達(dá)。 第三十九頁，共九十三頁。 〔三十七〕 4． 5． 7． 5 對住院時(shí)間超過 30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。〔★〕 【 C】 1由醫(yī)務(wù)科制定 2由科室對住院時(shí)間超過 30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄，并按醫(yī)務(wù)科的要求進(jìn)行記錄〔今年的所有的月小節(jié)都要按新規(guī)定執(zhí)行〕 【 B】醫(yī)務(wù)科表達(dá)在對環(huán)節(jié)及終末病歷的監(jiān)管 【 A】科室在科室每月質(zhì)量會議記錄及季度 PDCA案例中表達(dá)。 第四十頁，共九十三頁。 〔三十八〕 4． 15． 2． 5 對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與平安。 【 C】 ，科室學(xué)習(xí)執(zhí)行 √ 2. 科室 急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單 由護(hù)理部統(tǒng)一下發(fā)，科內(nèi) 專人負(fù)責(zé)急救藥品管理 【 B】考核藥劑科的條款 【 A】護(hù)理部負(fù)責(zé)急救藥品的統(tǒng)一管理 第四十一頁，共九十三頁。 〔三十九〕 4． 17． 6． 2 病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。 【 C】 臨床相關(guān)科室按病理申請書書寫規(guī)定填寫執(zhí)行 ,醫(yī)院印發(fā)，科室學(xué)習(xí)執(zhí)行 √ 【 B】考核病理科的條款 第四十二頁，共九十三頁。 〔四十〕 4． 17． 6． 3 有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)過失，除特別要求外，標(biāo)本需用 10%中性甲醛緩沖液固定。 【 C】 規(guī)定及流程醫(yī)院印發(fā)，臨床執(zhí)行上述規(guī)定及流程 √ 【 B】病理科檢查并反響 不合格標(biāo)本的發(fā)生情況 【 A】臨床應(yīng)知曉并執(zhí)行標(biāo)本交接制度及流程 √ 第四十三頁，共九十三頁。 〔四十一〕 4． 19． 1． 2 依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定輸血管理文件。 【 C】 〔醫(yī)院制度中〕 【 B】 √ √ 【 A】要求臨床執(zhí)行制度 第四十四頁，共九十三頁。 〔四十二〕 4． 19． 3． 1 開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血 【 C】 【 B】 【 A】醫(yī)務(wù)科季度考評 〔醫(yī)務(wù)科僅有輸血月考核，無個人用血權(quán)限認(rèn)定〕 第四十五頁，共九十三頁。 〔四十三〕 4． 19． 3． 5 輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。 【 C】 【 B】輸血科已檢查 【 A】臨床病程記錄 100%合格 √ 第四十六頁，共九十三頁。 〔四十四〕 4． 19． 4． 1 落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)。 【 C】 1制度已制定臨床落實(shí) √ 2臨床落實(shí) √ 【 B】職能部門檢查落實(shí) 〔輸血科〕 【 A】職能部門科室落實(shí)改進(jìn) 〔輸血科〕 第四十七頁，共九十三頁。 〔四十五〕 4． 19． 5． 2 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。〔★〕 【 C】 1制度已制定要求臨床落實(shí) √ 【 B】科室自查 √ 【 A】職能部門對科室檢查 第四十八頁，共九十三頁。 〔四十六〕 4． 19． 5． 4 有控制輸血嚴(yán)重危害〔 SHOT〕的方案與實(shí)施情況記錄?！病铩? 【 C】 √ √ 【 B】 √ 【 A】 √ 第四十九頁，共九十三頁。 〔四十七〕 4． 20． 7． 1 根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。 ★ 【 C】 1—4由院感科負(fù)責(zé) √ 。 【 B】 。 。 【 A】科室工作落實(shí)，防護(hù)用品由院感科和物資中心負(fù)責(zé)。 第五十頁，共九十三頁。 〔四十八〕 4． 27． 2． 1 按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。 【 C】 √ 【 B】 1. 醫(yī)師應(yīng)知曉 √ 2. 醫(yī)務(wù)科及科室兩級監(jiān)管，科室監(jiān)管表達(dá)在科內(nèi)環(huán)節(jié)病歷及終末病歷的自查表中 √ 【 A】醫(yī)務(wù)科進(jìn)行 第五十一頁，共九十三頁。 〔四十九〕 4． 27． 2． 2 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。 【 C】 √ 3. 急診病房病歷要按住院病歷書寫 √ 【 B】 醫(yī)務(wù)科、病案室及科室兩級監(jiān)管，科室監(jiān)管表達(dá)在科內(nèi)對病歷自查表中。醫(yī)務(wù)科對門急診病歷的監(jiān)管有待建立 【 A】醫(yī)務(wù)科進(jìn)行〔目前無監(jiān)管〕 工作開展等全院統(tǒng)一安排 第五十二頁，共九十三頁。 〔五十〕 4． 27． 2． 4 住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。 【 C】 臨床按要求填寫 √ 【 B】 1. 臨床按要求填寫 √ 2. 臨床病程記錄中表達(dá) √ √ ，醫(yī)務(wù)科及病案室進(jìn)行督察 √ 【 A】醫(yī)務(wù)科及病案室共同完成 第五十三頁
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