icu腸內(nèi)營養(yǎng)策略(編輯修改稿)
2024-10-06 01:37 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 的禁忌癥 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔 腸梗阻 腸道缺血 嚴(yán)重腹脹或 腹腔間室綜合征 增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化 嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者， 建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。 第二十九頁，共八十一頁。 如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？ ?第一天： 46小時(shí)檢測胃潴留，胃潴留液 200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 ?美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。 腸鳴音： 危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。 第三十頁，共八十一頁。 重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī) 進(jìn)入 ICU2448小時(shí)內(nèi)， 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。 第三十一頁，共八十一頁。 重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。 營養(yǎng)攝入缺乏：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。 重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。 嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。 這往往是預(yù)后差的病人。 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 第三十二頁，共八十一頁。 腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？ 重癥病人 急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原那么 第三十三頁，共八十一頁。 允許性低熱卡喂養(yǎng) 目的：防止?fàn)I養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。 供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。 過度喂養(yǎng)。 能量： 2025千卡 /KG/DAY 應(yīng)激期渡過，增加， 目標(biāo)喂養(yǎng) 3035千卡 /KG/DAY。 第三十四頁，共八十一頁。 主要內(nèi)容 常見 ICU患者的類型及代謝特點(diǎn) ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理 第三十五頁，共八十一頁。 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類 中文名稱 英文名稱 劑型 氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑 Enteral Nutrition (Amino Acid) 口服散劑 短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑 (百普系列 ) Enteral Nutrition (Short Peptide) 口服散劑 口服液體劑 整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑 Enteral Nutrition (IntractedProtein) 口服散劑 口服液體劑 疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑 Enteral Nutrition (Disease Specific) 口服散劑 第三十六頁，共八十一頁。 整蛋白、多肽、短肽、氨基酸 整蛋白 – 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收 氨基酸 – 游離形式存在，直接吸收 短肽 (oligopeptide) 由 10個(gè)以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽 多肽 (polypeptide) 由 10個(gè)以上的氨基酸相連而成的肽 李勇等 , 肽營養(yǎng)學(xué) , 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 . 周愛儒 , 生物化學(xué)第 6版 , 人民衛(wèi)生出版社 . 第三十七頁，共八十一頁。 人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程 (整蛋白 )蛋白質(zhì) 經(jīng) 胃蛋白酶 等消化 分解成 多肽 (胃 ) 經(jīng) 胰蛋白酶 等消化 分解成 短肽和游離氨基酸 (小腸 ) 短肽和游離氨基酸 經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈 轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用 蛋白質(zhì)合成 (肝臟 ) (以短肽吸收為主 ) 第三十八頁，共八十一頁。 短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑 67%游離氨基酸 短肽蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為 短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸 。 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990。 5:231237. 第三十九頁，共八十一頁。 短肽比游離氨基酸更易吸收 李勇等 , 肽營養(yǎng)學(xué) , 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 . 蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收 ? 短肽的吸收率是游離氨基酸的 ? 短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾 十幾分鐘 ? 短肽的吸收利用程度幾乎到達(dá) 100% 短肽的生物效價(jià)及營養(yǎng)價(jià)值均高于游離氨基酸 第四十頁，共八十一頁。 短肽的營養(yǎng)學(xué)作用 提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成 提高礦物質(zhì)的利用率 促進(jìn)生長發(fā)育 阻礙脂肪吸收 降低腸道疾病的發(fā)生率 李勇等 , 肽營養(yǎng)學(xué) , 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 . 第四十一頁，共八十一頁。 短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn) 不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng) 吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用 100%被吸收，完全被人體利用 主動(dòng)吸收， H++依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存 不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)氮 起載體作用，運(yùn)輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官 李勇等 , 肽營養(yǎng)學(xué) , 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 . 第四十二頁，共八十一頁。 預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道 ? 即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或先天性缺損時(shí)，也可快速補(bǔ)充營養(yǎng) ? 即使小腸功能減退，也不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率 67% 33% 百普系列 同時(shí)含有游離氨基酸和 短肽的預(yù)消化配方制劑 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990。 5:231237. 第四十三頁，共八十一頁。 不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況 0 . 52 . 84 . 40 1 2 3 4 5短肽 游離 氨基酸 整蛋白 不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)氮平衡的改善速度 (g/day) 短肽對(duì)氮平衡的改善速度 ? 是游離氨基酸制劑的 9倍 ? 是整蛋白的 氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動(dòng)物食物中的含氮物質(zhì)絕大局部是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990。 5:231237. 第四十四頁，共八十一頁。 不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透 不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓 (mOsmol/L) 4404707600 100 200 300 400 500 600 700 80055
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