【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 與流速 * 血管彈性 * 右心各腔的充盈與收縮力 * 胸腔內(nèi)壓力 ? 正常值： 38mmHg SRRSH ICU 第五十四頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 中心靜脈壓〔 CVP〕 ? 右心室的前負(fù)荷 ? 反映循環(huán)容量 ? 反映心臟泵血功能 ? 反映右心室的功能、瓣膜問(wèn)題、肺高壓 ? 反映心臟周圍壓力：心包炎癥、心包填塞、氣胸 ? 間接反映左室功能：左心衰的晚期表現(xiàn) SRRSH ICU 第五十五頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 中心靜脈壓〔 CVP〕 CVP ↑：右心功能不全，容量過(guò)多，心包填塞，正壓通氣，氣胸，連枷胸，腹腔壓力 ↑，導(dǎo)管位置不當(dāng)，零點(diǎn)位置錯(cuò)誤縮血管藥物應(yīng)用 CVP ↓：心臟充盈不佳，血容量缺乏、周圍血管擴(kuò)張 CVP ↓， SV ↓：低血容量 CVP ↑， SV ↓：右心功能不全 SRRSH ICU 第五十六頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 CVP各波形意義 ? A波：由右心房收縮產(chǎn)生， EKG P波之后 ? C波：三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生， C波下降即心室開(kāi)始射血 ? X波：右心房舒張時(shí)容量減少 ? V波：心室收縮射血 時(shí)房室瓣關(guān)閉，上下腔靜脈回流至右房的血產(chǎn)生的壓力 ? Y波：三尖瓣開(kāi)放，右心房排空 ? A與 V應(yīng)幾乎相同 SRRSH ICU 第五十七頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 SRRSH ICU 第五十八頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 CVP異常波形意義 ? A波抬高：三尖瓣狹窄或返流，右心室衰竭，肺動(dòng)脈高壓 ? V波抬高：三尖瓣病變，右室衰竭 ? A， V均抬高：心包填塞〔 X波明顯〕，縮窄性心包炎〔 X， Y波均明顯〕，右室衰竭，容量過(guò)多 ? A波缺失：房顫心律 ? A， V相疊〔大 A〕：房早，室早，房室別離，室上速，心室起搏 SRRSH ICU 第五十九頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 SRRSH ICU 第六十頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 SRRSH ICU 第六十一頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 SRRSH ICU 第六十二頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 循環(huán)系統(tǒng)解剖和生理 動(dòng)脈系統(tǒng) 動(dòng)脈系統(tǒng)分為主動(dòng)脈和外周小動(dòng)脈 ? 主動(dòng)脈 有彈性擴(kuò)張作用，使組織器官即使在心臟舒張時(shí)仍有持續(xù)不斷的血供 ? 外周小動(dòng)脈 是主要的阻力血管，是形成后負(fù)荷和維持血壓的主要因素 SRRSH ICU 第六十三頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 循環(huán)系統(tǒng)解剖和生理 靜脈系統(tǒng) 靜脈系統(tǒng)儲(chǔ)存了大量的血液〔約占血管總?cè)萘康?/3以上〕，是血液銀行 靜脈回流的多少?zèng)Q定前負(fù)荷的大小 影響靜脈回流的因素 血容量 心肌收縮力 體位改變 骨骼肌的擠壓作用 呼吸運(yùn)動(dòng) (吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓 ，靜脈回流 〕 SRRSH ICU 第六十四頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 心排血量〔 CO〕 ? 每分鐘心臟〔左室〕泵出的血量 ? 正常值： 48L/分 ? CO= HR SV ? 意義：取決于心臟前負(fù)荷，后負(fù)荷，心 肌收縮力，判斷心臟泵功能 SRRSH ICU 第六十五頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 心臟指數(shù)〔 CI〕 ? 每平方米體外表積每分鐘心臟泵 出的血量 ? 正常值： ? CI = CO / BSA ? 意義：比 CO 更準(zhǔn)確反映心輸出 ? SRRSH ICU 第六十六頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 外周血管阻力〔 SVR， PVR〕 ? 外周循環(huán) /肺循環(huán)阻力，心室泵血需克服的阻力 ? 正常值： SVR=9001200dynes/second/cm5 PVR=120200dynes/second/cm5 意義：后負(fù)荷的測(cè)量指標(biāo) SRRSH ICU 第六十七頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 循環(huán)功能評(píng)估的指標(biāo) 量性指標(biāo) Quantitative Monitoring Parameters ? BP HR ? CVP RR ? 酸堿平衡 體重增加 ? HB CO ? 體溫 氧耗 ? 尿量 動(dòng)脈氧分壓 ? 血氧飽和度 ? 胃腸二氧化碳 SRRSH ICU 第六十八頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 循環(huán)功能評(píng)估的指標(biāo) 質(zhì)性指標(biāo) Qualitative Monitoring Parameters ? 皮膚黏膜顏色 ? 毛細(xì)血管充盈時(shí)間 ? 脈搏強(qiáng)度 ? 頸靜脈充盈 ? 意識(shí)狀態(tài) ? 呼吸形態(tài) ? 心電圖 SRRSH ICU 第六十九頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 循環(huán)功能評(píng)估的目的 ? “穩(wěn)定〞的病人：分辨循環(huán)代償 ? 不穩(wěn)定的病人：評(píng)價(jià)循環(huán)功能狀態(tài)，判斷失代償 ? 研究血流量、血流阻力和血壓三者之間的關(guān)系 SRRSH ICU 第七十頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 理想的灌注狀態(tài) ? 尿量： 12 ml/kg/hr ? CVP： 5 10 cm H2O ? HR ： 70 120 次 /分 ? 呼吸： 12 24 / 分，規(guī)那么 ? 皮膚紅潤(rùn)，黏膜濕潤(rùn) ? 毛細(xì)血管充盈時(shí)間： 2 seconds SRRSH ICU 第七十一頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 循環(huán)失代償?shù)闹笜?biāo) ? 意識(shí)改變 ? 體溫異常 ? 心動(dòng)過(guò)速 ? 呼吸加快且不規(guī)那么 ? 皮膚蒼白 ? 尿量減少，氮質(zhì)血癥 ? 脈搏微弱或者脈律不規(guī)那么 SRRSH ICU 第七十二頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 In’s Out’s ? 出入量的監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)血容量和容量治療是否有效的重要手段 ? 口服和管飼應(yīng)記入入量中 ? 引流、嘔吐、腹瀉、尿量、不顯性失水記為出量 ? 體重監(jiān)測(cè) SRRSH ICU 第七十三頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 休克是什么 ? 循環(huán)衰竭 臟器灌注缺乏無(wú)法滿足代謝需求而產(chǎn)生的無(wú)氧代謝 送往機(jī)體的血流〔壓力〕和氧氣低于正常 SRRSH ICU 第七十四頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 休克的病理生理 血壓下降 代謝變化 微循環(huán)改變 內(nèi)臟器官損害 早期骨骼肌和內(nèi)臟血管代償性收縮 晚期由于血液淤滯引起 DIC 能量缺乏 代謝性酸中毒 肺 ： ARDS 腎 ：尿量減少，急性腎衰 腦 ：缺氧、水腫 胃腸道 ：菌群移位 SRRSH ICU 第七十五頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 休克的代償 ? 休克早期，可產(chǎn)生一系列代償，使血壓仍在正常范圍 ? 主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的加壓反射 ? 交感 腎上腺軸釋放兒茶酚胺 ? 腎素 血管緊張素分泌增加 ? 外周和內(nèi)臟小血管收縮，使回心血量增加、外周阻力增加 SRRSH ICU 第七十六頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 微循環(huán)在休克中的代償 SRRSH ICU 第七十七頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 靜脈系統(tǒng)的代償 SRRSH ICU 第七十八頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 Shock的關(guān)鍵詞 BP = CO x SVR BP = 動(dòng)脈血壓 CO = 心排血量 SVR = 外周血管阻力 SRRSH ICU 第七十九頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 An Approach to Shock 如果血壓低，那么： CO 低 or SVR 低 SRRSH ICU 第八十頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 低 SVR 造成 SVR低的原因不多，它們均導(dǎo)致 血管擴(kuò)張 感染性休克 急性脊髓損傷 應(yīng)用擴(kuò)血管藥物 (NTG, 麻醉藥 ) 過(guò)敏反響 SRRSH ICU 第八十一頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 怎樣評(píng)估 SVR? 望診和觸診 低 SVR的特點(diǎn) : ? 肢體溫暖 ? 皮膚呈粉紅色 、或潮紅 ? 心臟高代謝狀態(tài) (HR?， 洪脈 ) SRRSH ICU 第八十二頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 SVR 高 ? 病人的表現(xiàn)是肢體冰冷 ? 皮膚不會(huì)呈現(xiàn)粉紅色 SRRSH ICU 第八十三頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 休克或低血壓的原因 :低 CO CO = SV x HR 前負(fù)荷 心交感神經(jīng) 后負(fù)荷 心副交感神經(jīng) 心肌收縮力 SRRSH ICU 第八十四頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 心率的控制 ? 組織代謝需要通過(guò)增加或減慢心率來(lái)滿足 ? 心臟的神經(jīng)支配 – 副交感神經(jīng) ? 乙酰膽堿 – 心交感神經(jīng) ? 去甲腎上腺素 ? 腎上腺素 大腦皮層 丘腦下部 副交感神經(jīng) 延髓 交感神經(jīng) 交感神經(jīng)鏈 SRRSH ICU 第八十五頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 HR↑的常見(jiàn)原因 ? 交感興奮〔害怕、疼痛〕 ? 容量問(wèn)題〔前負(fù)荷〕 ? 血管張力〔后負(fù)荷〕 ? 高代謝狀態(tài)〔高熱〕 ? 缺氧或高碳酸血征 ? 心肌興奮性增加 ? 藥物刺激 ? 異常通道〔傳導(dǎo)問(wèn)題〕 SRRSH ICU 第八十六頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 HR ↑的處理 ? 糾正交感興奮〔控制疼痛和焦慮〕 ? 調(diào)節(jié)前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力 ? 充分給氧，改善通氣 ? 降低氧耗〔鎮(zhèn)靜〕 ? 藥物減慢傳導(dǎo)或降低心肌刺激〔腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸鎂、胺碘酮〕 SRRSH ICU 第八十七頁(yè)，共一百四十三頁(yè)。 HR↓的常見(jiàn)原因 ? 傳導(dǎo)障礙 ? 迷走興奮〔插管、嘔吐、置胃管〕 ? 靜息狀態(tài) ? 嚴(yán)重缺氧 ? 心梗 ? 生理情況 ? 藥物 SRRSH ICU 第八十八頁(yè)，共