【文章內(nèi)容簡介】 時，所提供的通氣支持僅夠用于克服呼吸機回流阻力與吸氣活瓣開放所需要的額外作功，有作者認為 COPD患者的 PS810cm方可克服上述額外作功。 ? 合理的 PSV可最大限度地減少病人自主呼吸作功。 第三十六頁，共七十四頁。 雙水平氣道正壓通氣 第三十七頁，共七十四頁。 雙相氣道正壓〔 Biphasic Positive Airway Pressure, BiPAP〕 ? BiPAP即在兩個不同的壓力水平上進行 CPAP通氣。 ? 高壓力水平〔 Phi〕相當(dāng)于吸氣壓力，低壓力水平〔 Plo〕相當(dāng)于呼氣壓力，高壓力相的時間〔 Tphi〕和低壓力相的時間〔 Tplo〕之比為相時比〔 PhTR〕相當(dāng)于 I:E。 ? 兩個壓力水平上均允許有自主呼吸存在，人機協(xié)調(diào)性好，病人感覺舒適 .有研究說明，應(yīng)用 BiPAP模式較應(yīng)用CPAP對增加氧合具有更明顯作用。 第三十八頁，共七十四頁。 ? 當(dāng) Phi＝吸氣壓力， Tphi＝吸氣時間， Plo＝ 0或 PEEP值，Tplo＝呼氣時間，即相當(dāng)于壓力控制通氣。 ? 當(dāng) Phi=peep, Tphi=無窮大， Plo＝ 0， Tplo＝ 0，即相當(dāng)于 CPAP。 ? 當(dāng) PhTR≤2:1，且低壓相的時間〔 Tplo〕很短〔＜ 〕，自主呼吸僅在高壓力相〔 Phi〕水平進行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣〔 APRV〕。 ? BiPAP模式可進行有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣，可用于撤機過程中及疾病的各個階段。 第三十九頁，共七十四頁。 氣道壓力釋放通氣〔 APRV〕 ? 1987年 DOWN報道 ? 預(yù)定 CPAP水平 (1030cmH2O)自主呼吸，周期性 ()氣道壓力釋放引發(fā)呼氣 第四十頁，共七十四頁。 APRV的優(yōu)點 ? 壓力釋放改變功能殘氣量，增加肺泡呼吸能力 ? 降低氣道峰壓 ? 降低胸內(nèi)壓 ? 改善通氣和灌注〔 V/Q〕比例 第四十一頁，共七十四頁。 自動適應(yīng)性支持通氣〔 adaptive support ventilation ,ASV) ? ASV是一種智能化通氣新模式，它利用微機處理控制系統(tǒng)、綜合監(jiān)測病人的實際情況，自動調(diào)整通氣參數(shù)來適應(yīng)病人的通氣需要。 ? 當(dāng)病人無力呼吸或中樞性呼吸停止時， ASV自動提供控制通氣，當(dāng)病人自主呼吸功能恢復(fù)時， ASV自動轉(zhuǎn)為支持通氣。 ? 最低的氣道壓、最佳答案的呼吸頻率。理論上，ASV能防止氣壓傷、容量傷、頻快呼吸和 autoPEEP的產(chǎn)生。 第四十二頁，共七十四頁。 ? 如病人恢復(fù)自主呼吸的能力， ASV可自動引導(dǎo)病人進入撤機過程，可防止病人呼吸肌的萎縮和對呼吸機的依賴，有利于早期撤機。 ? ASV需要設(shè)定的參數(shù)為每分鐘通氣百分數(shù)〔 %MV〕、氣道壓力報警上限〔 cmH2O〕、病人體重〔 kg〕。 ? ASV作為一種全新的模式，適用范圍較廣泛，但目前僅見于瑞士夏美頓呼吸機，其成熟經(jīng)驗有待于進一步總結(jié)。 第四十三頁，共七十四頁。 通氣模式的選擇 ? 根據(jù)機械通氣為患者提供的呼吸功的多少可分為完全通氣支持和局部通氣支持，其中后者又分為可調(diào)性與不可調(diào)性局部通氣支持。呼吸機不斷更新?lián)Q代，新的通氣模式不斷增多。近年來開展較快的為雙重控制模式〔對通氣壓力和容量〕和閉合環(huán)通氣〔智能化通氣〕。 第四十四頁，共七十四頁。 ? 完全通氣支持 如患者的呼吸中樞嚴重抑制或呼吸肌麻痹或極度疲勞，那么應(yīng)給予完全通氣支持，如容積控制通氣〔 VCV〕或壓力控制通氣〔 PCV〕， ? 不可調(diào)性局部通氣支持 隨著病人呼吸中樞和呼吸肌功能的恢復(fù)，可改用不可調(diào)性局部通氣支持〔如AV、 A－ CV〕 ? 可調(diào)性局部通氣支持 〔如 SIMV、 PSV、 MMV、APRV、 IRV、 PRVCV、 VSV和 VAPSV〕，可加強呼吸肌鍛煉，防止呼吸肌萎縮和呼吸機依賴，同時利于人機協(xié)調(diào)，并可減輕機械通氣的循環(huán)干預(yù)。但應(yīng)注意支持條件過低可造成呼吸肌疲勞。 第四十五頁，共七十四頁。 機械通氣參數(shù)的設(shè)置 ? 吸氧濃度〔 FiO2〕 ? FiO2應(yīng)是在 PaO260mmHg前提下的最低 FiO2值。機械通氣初期可高濃度給氧〔 60％ 100％〕，但時間最好在 1小時內(nèi)，隨著缺氧的改善，應(yīng)調(diào) FiO2在 50％以下，假設(shè) PaO2不能到達 60mmHg，可加用適當(dāng)PEEP。＞ 50%時需警惕氧中毒。 第四十六頁，共七十四頁。 ? 潮氣量〔 TV〕 ? 定容通氣時可預(yù)設(shè)潮氣量〔 TV〕定壓通氣通過調(diào)節(jié)吸氣壓力來調(diào)節(jié) TV，一般 TV選擇在 612ml/kg。 ? 如病人有防止高 TV的因素存在，如肺大皰、低容量、血壓降低等，應(yīng)設(shè)低 TV水平〔 68ml/kg〕，如通氣量缺乏，可提高呼吸頻率。 ? TV的設(shè)置應(yīng)考慮到患者自身的呼吸頻率、根底 TV水平、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、死腔通氣量〔生理死腔＋呼吸機的死腔量〕及某些特殊用途〔如腦水腫病人的適當(dāng)過度通氣以減低顱內(nèi)壓〕等， ? 恰當(dāng)?shù)?TV應(yīng)使其值保持在 P－ V曲線的陡直段并保證氣道峰壓 ≤40cmH2O，平臺壓 ≤35cmH2O，以防止氣壓傷的發(fā)生。 第四十七頁，共七十四頁。 ? 吸氣流速與流速波形 ? 一般只有定容通氣才可設(shè)置吸氣流速，并可由此調(diào)節(jié)吸呼比。 ? 理想的吸氣流速應(yīng)與患者的最大吸氣需要相適應(yīng)。一般應(yīng)為 40100L/min，嬰兒 410L/min，控制通氣時，有時為建立特殊的吸呼比，流速可低于 40L/min。 ? 通常吸氣流速越大，氣道峰壓越高，雖有利于氣體交換，但可致氣壓傷；低流速時，氣道峰壓和平均壓下降，氣體分布均勻，氣壓傷危險性小。 ? 定容通氣的流速波形可選用方波，減速波和正弦波，而定壓通氣時一般均呈減速波。有資料說明：