【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 單位繳納參合資金（參合人數(shù)不少于戶口簿上人員數(shù)，但暫未上戶的家庭成員可自愿參合，享受新農(nóng)合待遇）。五保戶、低保戶、殘疾人、二女結(jié)扎戶、優(yōu)撫對(duì)象等弱勢(shì)群體的個(gè)人參合資金，經(jīng)核實(shí)后由民政部門解決。（三）基金分配。新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金三部分。風(fēng)險(xiǎn)基金應(yīng)依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，已達(dá)到當(dāng)年籌資總額8％的，不再繼續(xù)提取。新農(nóng)合籌資總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金后，門診統(tǒng)籌基金的劃分應(yīng)不低于30％。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。四、調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（一）調(diào)整住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。主要包括住院補(bǔ)償起付線、封頂線（最高支付限額）、補(bǔ)償比例等。（1）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為3000元、800元、300元和100元；（2）住院補(bǔ)償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為60%、65%、75%和85%。（3）住院封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。年內(nèi)多次住院的參合農(nóng)民內(nèi)累計(jì)補(bǔ)償金額統(tǒng)一提高到80000元。農(nóng)民在市級(jí)（含市級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用超過1萬元，且實(shí)際住院補(bǔ)償比低于50%時(shí)，按照住院總費(fèi)用50%的比例補(bǔ)償，確保參合農(nóng)民的切身利益。對(duì)參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害無第三方責(zé)任人的，納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。同時(shí)，要積極引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，落實(shí)意外傷害醫(yī)療補(bǔ)償政策，充分體現(xiàn)補(bǔ)償?shù)墓?、公平、透明和便捷。?dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費(fèi)。鼓勵(lì)家庭對(duì)即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。住院正常分娩的，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”，對(duì)補(bǔ)助后剩余費(fèi)用縣級(jí)定額補(bǔ)助400元，鄉(xiāng)級(jí)定額補(bǔ)助200元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，在享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”的基礎(chǔ)上，剩余費(fèi)用執(zhí)行新農(nóng)合住院補(bǔ)償規(guī)定。（二）實(shí)行重大疾病住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。2012年要全面開展重大疾病住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償工作。對(duì)兒童白血病、兒童先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、先天性耳聾等8種農(nóng)村重大疾病，進(jìn)行定額補(bǔ)償，且不計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。8種農(nóng)村重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)院與相應(yīng)的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)簽訂救治服務(wù)合同，必須按照醫(yī)藥費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，入院只收參合農(nóng)民自付部分，出院時(shí)按新農(nóng)合基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)結(jié)算，現(xiàn)場(chǎng)直報(bào)，確保參合農(nóng)民利益。具體實(shí)施按照《甘肅省農(nóng)村重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施方案》執(zhí)行。（三）規(guī)范門診特殊病種統(tǒng)籌補(bǔ)償。繼續(xù)擴(kuò)大門診特殊病種范圍，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面。（28種）Ⅰ類：尿毒癥透析治療,再生障礙性貧血，血友病,系統(tǒng)性紅癍狼瘡腎損害。Ⅱ類：惡性腫瘤放化療,精神分裂癥,慢性腎炎并發(fā)腎功能不全。Ⅲ類：高血壓病（Ⅱ級(jí)及以上）,心臟病并發(fā)心功能不全,腦出血及腦梗塞恢復(fù)期,風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎,慢性活動(dòng)性肝炎,慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,失代償期肝硬化,飲食控制無效糖尿病,椎間盤突出,慢性盆腔炎及附件炎,重癥肌無力,耐藥性結(jié)核病。Ⅳ類：克山病,大骨節(jié)病,布魯氏菌病,黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨癥,砷中毒，瘧疾。2012年門診特殊病種補(bǔ)償不設(shè)起付線，可補(bǔ)償費(fèi)用的報(bào)銷比例為70%，Ⅰ類每人累計(jì)補(bǔ)償封頂線為20000元；Ⅱ類每人累計(jì)補(bǔ)償封頂線為10000元；Ⅲ類每人累計(jì)補(bǔ)償封頂線為3000元；Ⅳ類每人累計(jì)補(bǔ)償封頂線為1000元。具體實(shí)施辦法各縣（市、區(qū)）制定。（四）開展普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。2012年全省所有的縣（市、區(qū)）全部實(shí)行門診統(tǒng)籌。普通門診統(tǒng)籌堅(jiān)持以收定支、收支平衡、保障適度的原則，根據(jù)籌資水平的變化，逐步提高保障水平。門診統(tǒng)籌就診范圍暫定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合條件的村衛(wèi)生所，城區(qū)可確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。普通門診統(tǒng)籌應(yīng)實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)償，按比例直補(bǔ)，定期核算。鄉(xiāng)、村級(jí)單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例分別統(tǒng)一確定為85%、90%,每人當(dāng)日累計(jì)門診處方費(fèi)用分別控制在50元、20元以內(nèi),當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂額分別統(tǒng)一確定為45元、18元。參合農(nóng)民每人普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線為100元,可按戶人口數(shù)核定使用。（五）關(guān)于中醫(yī)藥報(bào)銷、醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目、一般診療費(fèi)、農(nóng)村二女結(jié)扎戶等的補(bǔ)償政策按現(xiàn)行相關(guān)文件執(zhí)行。五、開展支付方式改革積極開展支付方式改革，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理支出。2012年，全面啟動(dòng)按病種定額付費(fèi)、限額付費(fèi)、門診總額預(yù)付等多種支付方式改革。實(shí)行“總額預(yù)算、分期支付、績(jī)效考核”的管理機(jī)制。按床日付費(fèi)等支付方式改革可先行試點(diǎn)。具體實(shí)施按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種付費(fèi)和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度實(shí)施指導(dǎo)意見》的通知執(zhí)行。六、加強(qiáng)新農(nóng)合服務(wù)監(jiān)管（一）著力加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。各地衛(wèi)生行政部門要按照相關(guān)政策積極向同級(jí)政府爭(zhēng)取，將縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)按參合人數(shù)每人不少于1元的標(biāo)準(zhǔn)納入財(cái)政預(yù)算，確保新農(nóng)合各項(xiàng)工作順利運(yùn)轉(zhuǎn)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)能力建設(shè)，設(shè)立專人或?qū)Ｂ殭C(jī)構(gòu)，充實(shí)經(jīng)辦人員，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強(qiáng)化內(nèi)部稽查，改進(jìn)工作作風(fēng)，切實(shí)增強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦人員的服務(wù)意識(shí)、效能意識(shí)，提高各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力和服務(wù)水平。（二）加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)管理。以省級(jí)新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為依托，建立覆蓋全省新農(nóng)合各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)就診數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸、網(wǎng)上轉(zhuǎn)診審批、網(wǎng)上實(shí)時(shí)審核監(jiān)管、網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)等高效管理目標(biāo)。新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)覆蓋所有村級(jí)定點(diǎn)門診?？h域綜合醫(yī)院和中醫(yī)院及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的對(duì)接，簡(jiǎn)化程序，提高效率，確保即時(shí)結(jié)算制度全面落實(shí)。同時(shí)為實(shí)現(xiàn)“一卡通”奠定基礎(chǔ)。（三）促進(jìn)新農(nóng)合基金合理使用。促進(jìn)新農(nóng)合基金的合理使用，提高參合農(nóng)民的受益水平。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌資總額的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金），其中當(dāng)年結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15％（含當(dāng)年提取的風(fēng)險(xiǎn)基金）。基金結(jié)余率過高的縣（市、區(qū)）要認(rèn)真分析原因，有針對(duì)性地調(diào)整補(bǔ)償方案。不應(yīng)將二次補(bǔ)償和體檢作為常規(guī)性補(bǔ)償模式。如確需進(jìn)行二次補(bǔ)償和體檢等非正常醫(yī)療補(bǔ)償工作，需報(bào)市新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審批后方可執(zhí)行。存在基金超支風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)要認(rèn)真分析原因，加強(qiáng)住院率的控制和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，必要時(shí)要調(diào)整統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，保障基金安全。（四）切實(shí)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，實(shí)行縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入、監(jiān)管督查分級(jí)管理制度，縣區(qū)衛(wèi)生局、縣合管辦分別負(fù)責(zé)對(duì)縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開監(jiān)督、投訴舉報(bào)、違規(guī)處罰機(jī)制和準(zhǔn)入、告誡、退出動(dòng)態(tài)合同制管理機(jī)制。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要嚴(yán)格執(zhí)行“醫(yī)療費(fèi)用一日清單制”、“即時(shí)結(jié)報(bào)制”、“目錄外用藥告知”等制度。鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥物，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院自費(fèi)藥品使用比例不得高于5%。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須做到合理用藥、合理檢查、合理治療，嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)?？h合管辦要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格實(shí)行次均住院費(fèi)用及自費(fèi)藥品使用比例超標(biāo)月扣懲制度，有效監(jiān)控住院人數(shù)和次均住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。七、完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法按照簡(jiǎn)化程序、方便群眾的原則，完善農(nóng)民轉(zhuǎn)診和報(bào)銷補(bǔ)償辦法。參合農(nóng)民在基金統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在醫(yī)院窗口直接補(bǔ)償，方便參合農(nóng)民。按照省衛(wèi)生廳《實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療省內(nèi)異地住院即時(shí)結(jié)算指導(dǎo)意見的通知》要求，逐步實(shí)現(xiàn)市級(jí)和省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)，有效減化報(bào)銷手續(xù)，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和獲得補(bǔ)償。進(jìn)一步做好新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算方面的有效銜接，開展新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的一站式服務(wù)，使貧困參合農(nóng)民能夠方便、快捷地獲得新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。新農(nóng)合制度是基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)，事關(guān)廣大農(nóng)村居民的身體健康。各縣（市、區(qū)）要結(jié)合本地實(shí)際，抓緊制定并上報(bào)調(diào)整后的2012年新農(nóng)合補(bǔ)償方案，各縣區(qū)應(yīng)確保自2012年3月1日起執(zhí)行新的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)補(bǔ)償方案基本統(tǒng)一，補(bǔ)償水平基本一致，努力促進(jìn)我省新農(nóng)合工作進(jìn)一步健康發(fā)展。主題詞：新農(nóng)合 統(tǒng)籌補(bǔ)償 通知 主送：各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位 抄送：蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各有關(guān)單位 2012年1月5日印第三篇：花垣縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序花垣縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序一、新農(nóng)合患者必須持有《合作醫(yī)療證》；二、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診醫(yī)生開雙聯(lián)復(fù)寫處方，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院每張?zhí)幏阶畲蠼痤~為60元，村衛(wèi)生室每張?zhí)幏阶畲蠼痤~為40元。兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為50%.三、最高補(bǔ)償限額以每戶門診統(tǒng)籌基金為準(zhǔn)，超支自理。四、補(bǔ)償終審權(quán)限下放鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院。五、兌付時(shí)必須打印出三張分割單，一份交受補(bǔ)償個(gè)人；一份定點(diǎn)機(jī)構(gòu)留底；一分貼門診發(fā)票到縣合管局報(bào)帳。六、每月[上月26日至次月25日]報(bào)帳一次。報(bào)帳資料：（1）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償匯總表；（2）分割單及門診發(fā)票[每個(gè)病人必須用一張]；（3）一聯(lián)門診復(fù)印處方。七、嚴(yán)格執(zhí)行《花垣縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》。八、