【文章內容簡介】 單位繳納參合資金（參合人數(shù)不少于戶口簿上人員數(shù)，但暫未上戶的家庭成員可自愿參合，享受新農合待遇）。五保戶、低保戶、殘疾人、二女結扎戶、優(yōu)撫對象等弱勢群體的個人參合資金，經核實后由民政部門解決。（三）基金分配。新農合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風險基金三部分。風險基金應依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，已達到當年籌資總額8％的，不再繼續(xù)提取。新農合籌資總額扣除風險基金后，門診統(tǒng)籌基金的劃分應不低于30％。新農合統(tǒng)籌基金當年結余控制在15%以內，累計結余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉劃使用，但總基金不得透支。四、調整統(tǒng)籌補償方案（一）調整住院統(tǒng)籌補償方案。主要包括住院補償起付線、封頂線（最高支付限額）、補償比例等。（1）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構住院補償起付線分別為3000元、800元、300元和100元；（2）住院補償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構住院補償比例分別為60%、65%、75%和85%。（3）住院封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構單次住院封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。年內多次住院的參合農民內累計補償金額統(tǒng)一提高到80000元。農民在市級（含市級）以上定點醫(yī)療機構住院總費用超過1萬元，且實際住院補償比低于50%時，按照住院總費用50%的比例補償，確保參合農民的切身利益。對參合農民在生產生活中發(fā)生的意外傷害無第三方責任人的，納入新農合補償范圍。同時，要積極引入商業(yè)保險機制，落實意外傷害醫(yī)療補償政策，充分體現(xiàn)補償?shù)墓?、公平、透明和便捷。當年出生的新生兒，隨其母親享受新農合待遇，次年按規(guī)定繳費。鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。住院正常分娩的，應先行享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用縣級定額補助400元，鄉(xiāng)級定額補助200元。住院病理性分娩和產后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費用，在享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”的基礎上，剩余費用執(zhí)行新農合住院補償規(guī)定。（二）實行重大疾病住院大額醫(yī)療費用補償。2012年要全面開展重大疾病住院大額醫(yī)療費用補償工作。對兒童白血病、兒童先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結核、終末期腎病、先天性耳聾等8種農村重大疾病，進行定額補償，且不計入患者當年新農合封頂線計算基數(shù)。8種農村重大疾病定點救治醫(yī)院與相應的新農合管理機構簽訂救治服務合同，必須按照醫(yī)藥費用定額標準，入院只收參合農民自付部分，出院時按新農合基金支付定額標準即時結算，現(xiàn)場直報，確保參合農民利益。具體實施按照《甘肅省農村重大疾病按病種付費實施方案》執(zhí)行。（三）規(guī)范門診特殊病種統(tǒng)籌補償。繼續(xù)擴大門診特殊病種范圍，擴大參合農民受益面。（28種）Ⅰ類：尿毒癥透析治療,再生障礙性貧血，血友病,系統(tǒng)性紅癍狼瘡腎損害。Ⅱ類：惡性腫瘤放化療,精神分裂癥,慢性腎炎并發(fā)腎功能不全。Ⅲ類：高血壓病（Ⅱ級及以上）,心臟病并發(fā)心功能不全,腦出血及腦梗塞恢復期,風濕（類風濕）性關節(jié)炎,慢性活動性肝炎,慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,失代償期肝硬化,飲食控制無效糖尿病,椎間盤突出,慢性盆腔炎及附件炎,重癥肌無力,耐藥性結核病。Ⅳ類：克山病,大骨節(jié)病,布魯氏菌病,黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨癥,砷中毒，瘧疾。2012年門診特殊病種補償不設起付線，可補償費用的報銷比例為70%，Ⅰ類每人累計補償封頂線為20000元；Ⅱ類每人累計補償封頂線為10000元；Ⅲ類每人累計補償封頂線為3000元；Ⅳ類每人累計補償封頂線為1000元。具體實施辦法各縣（市、區(qū)）制定。（四）開展普通門診統(tǒng)籌補償。2012年全省所有的縣（市、區(qū)）全部實行門診統(tǒng)籌。普通門診統(tǒng)籌堅持以收定支、收支平衡、保障適度的原則，根據(jù)籌資水平的變化，逐步提高保障水平。門診統(tǒng)籌就診范圍暫定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合條件的村衛(wèi)生所，城區(qū)可確定社區(qū)衛(wèi)生服務中心為普通門診定點醫(yī)療機構，引導病人就近就醫(yī)。普通門診統(tǒng)籌應實行現(xiàn)場補償，按比例直補，定期核算。鄉(xiāng)、村級單次門診費用補償比例分別統(tǒng)一確定為85%、90%,每人當日累計門診處方費用分別控制在50元、20元以內,當日門診補償封頂額分別統(tǒng)一確定為45元、18元。參合農民每人普通門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元,可按戶人口數(shù)核定使用。（五）關于中醫(yī)藥報銷、醫(yī)療康復項目、一般診療費、農村二女結扎戶等的補償政策按現(xiàn)行相關文件執(zhí)行。五、開展支付方式改革積極開展支付方式改革，控制醫(yī)藥費用不合理支出。2012年，全面啟動按病種定額付費、限額付費、門診總額預付等多種支付方式改革。實行“總額預算、分期支付、績效考核”的管理機制。按床日付費等支付方式改革可先行試點。具體實施按照省衛(wèi)生廳《關于推行新型農村合作醫(yī)療住院按病種付費和門診統(tǒng)籌總額預付制度實施指導意見》的通知執(zhí)行。六、加強新農合服務監(jiān)管（一）著力加強經辦機構能力建設。各地衛(wèi)生行政部門要按照相關政策積極向同級政府爭取，將縣級新農合管理經辦機構的工作經費按參合人數(shù)每人不少于1元的標準納入財政預算，確保新農合各項工作順利運轉。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各定點醫(yī)療機構新農合經辦機構要加強能力建設，設立專人或專職機構，充實經辦人員，加強學習培訓，強化內部稽查，改進工作作風，切實增強經辦機構及經辦人員的服務意識、效能意識，提高各級經辦機構的管理能力和服務水平。（二）加強信息網絡管理。以省級新農合信息網絡平臺為依托，建立覆蓋全省新農合各級定點醫(yī)療機構和縣、鄉(xiāng)新農合經辦機構的新農合信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)實時傳輸、網上轉診審批、網上實時審核監(jiān)管、網上實時結報等高效管理目標。新農合信息網絡管理系統(tǒng)覆蓋所有村級定點門診。縣域綜合醫(yī)院和中醫(yī)院及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要實現(xiàn)HIS系統(tǒng)與新農合網絡系統(tǒng)的對接，簡化程序，提高效率，確保即時結算制度全面落實。同時為實現(xiàn)“一卡通”奠定基礎。（三）促進新農合基金合理使用。促進新農合基金的合理使用，提高參合農民的受益水平。統(tǒng)籌基金累計結余應不超過當年籌資總額的25%（含風險基金），其中當年結余應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15％（含當年提取的風險基金）?；鸾Y余率過高的縣（市、區(qū)）要認真分析原因，有針對性地調整補償方案。不應將二次補償和體檢作為常規(guī)性補償模式。如確需進行二次補償和體檢等非正常醫(yī)療補償工作，需報市新農合管理機構審批后方可執(zhí)行。存在基金超支風險的地區(qū)要認真分析原因，加強住院率的控制和醫(yī)療費用的監(jiān)管，必要時要調整統(tǒng)籌補償方案，保障基金安全。（四）切實加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管。完善定點醫(yī)療機構管理辦法，實行縣內定點醫(yī)療機構資格準入、監(jiān)管督查分級管理制度，縣區(qū)衛(wèi)生局、縣合管辦分別負責對縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理。建立定點醫(yī)療機構公開監(jiān)督、投訴舉報、違規(guī)處罰機制和準入、告誡、退出動態(tài)合同制管理機制。各級定點醫(yī)療機構都要嚴格執(zhí)行“醫(yī)療費用一日清單制”、“即時結報制”、“目錄外用藥告知”等制度。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構不得使用目錄外藥物，縣級定點醫(yī)療機構住院自費藥品使用比例不得高于5%。各級定點醫(yī)療機構都必須做到合理用藥、合理檢查、合理治療，嚴格收費標準，有效控制醫(yī)藥費用過快增長?？h合管辦要切實加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，嚴格實行次均住院費用及自費藥品使用比例超標月扣懲制度，有效監(jiān)控住院人數(shù)和次均住院費用的不合理增長。七、完善轉診和結算辦法按照簡化程序、方便群眾的原則，完善農民轉診和報銷補償辦法。參合農民在基金統(tǒng)籌區(qū)域內自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，在醫(yī)院窗口直接補償，方便參合農民。按照省衛(wèi)生廳《實施新型農村合作醫(yī)療省內異地住院即時結算指導意見的通知》要求，逐步實現(xiàn)市級和省級定點醫(yī)療機構即時結報，有效減化報銷手續(xù)，方便參合農民就醫(yī)和獲得補償。進一步做好新農合與農村醫(yī)療救助制度在政策、技術、服務管理和費用結算方面的有效銜接，開展新農合與農村醫(yī)療救助的一站式服務，使貧困參合農民能夠方便、快捷地獲得新農合補償和醫(yī)療救助補助資金。新農合制度是基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務，事關廣大農村居民的身體健康。各縣（市、區(qū)）要結合本地實際，抓緊制定并上報調整后的2012年新農合補償方案，各縣區(qū)應確保自2012年3月1日起執(zhí)行新的統(tǒng)籌補償方案，實現(xiàn)全省范圍內補償方案基本統(tǒng)一，補償水平基本一致，努力促進我省新農合工作進一步健康發(fā)展。主題詞：新農合 統(tǒng)籌補償 通知 主送：各市、州衛(wèi)生局，廳直各單位 抄送：蘭州大學第一、二醫(yī)院，甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，各有關單位 2012年1月5日印第三篇：花垣縣新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償程序花垣縣新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償程序一、新農合患者必須持有《合作醫(yī)療證》；二、新農合定點醫(yī)療機構接診醫(yī)生開雙聯(lián)復寫處方，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院每張?zhí)幏阶畲蠼痤~為60元，村衛(wèi)生室每張?zhí)幏阶畲蠼痤~為40元。兩級定點醫(yī)療機構的補償比例為50%.三、最高補償限額以每戶門診統(tǒng)籌基金為準，超支自理。四、補償終審權限下放鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院。五、兌付時必須打印出三張分割單，一份交受補償個人；一份定點機構留底；一分貼門診發(fā)票到縣合管局報帳。六、每月[上月26日至次月25日]報帳一次。報帳資料：（1）門診統(tǒng)籌補償匯總表；（2）分割單及門診發(fā)票[每個病人必須用一張]；（3）一聯(lián)門診復印處方。七、嚴格執(zhí)行《花垣縣新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實施細則》。八、