【文章內容簡介】 有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。神經(jīng)系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P體征。參見各專科病歷書寫要求。檢驗及其它檢查 入院后24小時內應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規(guī)檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。小結用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果。初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側。當書寫中西醫(yī)結合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。簽ming上述入院病歷由實習醫(yī)師、初到進修醫(yī)師記載完畢簽ming后，再由住院醫(yī)師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽ming。入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄二、入院記錄入院記錄的內容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。不寫小結。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽ming，由主治醫(yī)師審核、修改后簽ming于住院醫(yī)師姓名的左側。實習醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。三、診斷討論及診療計劃住院醫(yī)師或實習醫(yī)師應根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：（一）分析討論 將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基本內容。（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。（三）診療計劃 根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。診斷討論及診療計劃內容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內容較復雜者則宜并列一段。四、病程記錄（一）記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。（二）內容1．入院后首次病程記錄應當天完成。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。2．患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。3．特殊檢查結果及其判斷。4．一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。有關手術科室的手術記錄及術后病程參見有關項目。5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。6．特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。7．行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。8．每一個階段檢查或治療后的小結，今后診療意見，交接班記錄。9．如為中西醫(yī)結合的病程記錄，應記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內所作的診療工作，均應按病情需要記入病程記錄。12．患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗教訓、出院時情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。附 病程中一般常規(guī)工作下列常規(guī)工作由實習醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實習醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負責審核。（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。（二）高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。（三）血液常規(guī) 除入院時進行常規(guī)檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進行復查。（六）檢驗記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆（重要陽性結果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。五．轉科記錄（一）轉科的聯(lián)系 因病情需要他科治療者，經(jīng)會診征得他科負責醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉科。（二）轉出記錄 轉科前由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫轉出記錄，內容包括：1．一般項目 如姓名、性別、年齡等。2．現(xiàn)病史與所轉科有關的病史，重要的過去病史。3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；4．本科曾進行的治療及其效果。5．病情演變情況、本科意見及會診意見；6．診斷或初步診斷。（三）轉入記錄 按入院記錄內容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內容可能與原有入院病歷不同。六、出院記錄患者出院前由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫，內容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結果，入院后診療情況及病情好轉、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。七、死亡記錄患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間、死因、經(jīng)驗教訓、最后診斷。八、再次入院病歷患者再次住院，應在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內容有別：1．因舊病復發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記入病歷中，有關過去史、個人史、家庭史可從略。2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。九、特別記錄為便于總結臨床經(jīng)驗，提高醫(yī)療質量，進行教學與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。十、病歷摘要（一）填報手續(xù) 轉院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。（二）內容 ，按入院記錄項目記載；；、治療情況及治愈程度；；；6。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。邀請院外會診時，應提出會診目的。第三篇：住院病歷書寫住院病歷書寫?書寫時間和審閱要求①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內完成住院病歷。②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書