【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 T問世時(shí)代 以前 ，只要有顱內(nèi)血腫，都需要手術(shù)，現(xiàn)在情況有所改變，并不是所有的顱內(nèi)血腫都需要手術(shù)治療。 第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。 手術(shù)指征： 意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加深； 顱內(nèi)壓增高病癥明顯 ， 頭痛 、 嘔吐 、 血壓升高 、 脈搏變慢或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在 270mmH20以上； CT檢查血腫較大 〔 幕上 40ml， 幕下 10ml〕 ，或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯 (移位1cm)、 腦室或腦池受壓明顯； 在非手術(shù)治療過程中病情惡化者； 第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ? 我認(rèn)為 應(yīng)特別注意意識(shí)的改變，顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征應(yīng)放寬，硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征，如果顱內(nèi)幾處血腫，應(yīng)加起來(lái)計(jì)算血腫總量。 第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。 2． 暫不手術(shù)的指征為： ① 無(wú)意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高病癥； ② 幕上 30ml,幕下 10ml的血腫； ③ 中線移位 3mm， 基底池?zé)o受壓 。 在非手術(shù)治療的過程中應(yīng)密切觀察病情變化； 第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。 兩側(cè)瞳孔散大者是否手術(shù)： 〔 1〕 對(duì)于硬膜外血腫盡快手術(shù)； 〔 2〕 對(duì)于硬膜下血腫 、 腦內(nèi)血腫 ， 雙側(cè)瞳孔散大者 ， 是否手術(shù) , 有不同意見 ， 有人提出應(yīng)根據(jù)雙瞳散大的時(shí)間 、 速度 、 損傷性質(zhì) ，及年齡等方面綜合判斷是否手術(shù) 。 第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ① 、雙瞳散大時(shí)間： 根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，雙瞳散大持續(xù) 40分鐘接近意識(shí)不可恢復(fù)的時(shí)限，持續(xù) 3小時(shí)是呼吸功能接近不可逆時(shí)間。因此我們認(rèn)為雙瞳散大超過 90分鐘者不宜手術(shù)。 一般認(rèn)為： ② 、雙側(cè)瞳孔散大速度： 受傷至雙瞳散大時(shí)間越短預(yù)后越差。以腦挫裂傷為主，半小時(shí)內(nèi)雙瞳散大者不宜手術(shù)。傷后 60分鐘雙瞳散大或以單側(cè)腦挫裂傷為主的應(yīng)及時(shí)手術(shù) 第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ? ③、 廣泛 腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、所致的雙瞳散大周固定脫水藥治療無(wú)效者不宜手術(shù)。單純顱內(nèi)血腫、硬膜下積液、單側(cè)腦挫裂傷應(yīng)及時(shí)手術(shù)。 ?④、 年齡 死亡率隨年齡增加而增加，大于70歲老年人雙瞳散大時(shí)不宜手術(shù)。 第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。 4 、大骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) ： 。 對(duì)于嚴(yán)重腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫病人，長(zhǎng)期以來(lái)臨床醫(yī)生采取顱內(nèi)血腫去除術(shù)后行去大骨瓣減壓術(shù)。理由是去大骨瓣減壓術(shù)能使腦組織向減壓窗方向膨出，以減輕顱內(nèi)高壓對(duì)重要腦結(jié)構(gòu)的壓迫，尤其是腦干和下丘腦，以挽救病人生命。但越來(lái)越多的臨床實(shí)踐證明去大骨瓣減壓術(shù)不但沒有降低重型顱腦傷病人死殘率，而且可能會(huì)增加重型顱腦傷病人殘死率。 第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。 其 理由 包括： ① 去大骨瓣減壓術(shù) 會(huì)導(dǎo)致膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓、嵌出的腦組織靜脈回流受阻、腦組織缺血水腫壞死，久之形成腦穿通畸形 ； ② 去大骨瓣減壓術(shù) 不縫合硬腦膜會(huì)增加術(shù)后癲癇發(fā)作； ③ 去大骨瓣減壓術(shù) 會(huì)導(dǎo)致腦室腦脊液向減壓窗方向流動(dòng)，形成間質(zhì)性腦水腫； 第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ④ 去骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜，使手術(shù)創(chuàng)面滲血進(jìn)入腦池和腦室系統(tǒng)，容易引起腦積水； ⑤ 去大骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜會(huì)導(dǎo)致腦在顱腔內(nèi)不穩(wěn)定，會(huì)引起再損傷； ⑥ 去大骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜會(huì)增加顱內(nèi)感染、切口裂開時(shí)機(jī)等。 第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。 5 、急性薄層硬膜下血腫伴腦腫脹 ? 薄層硬膜下血腫伴明顯腦腫脹的患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜 、 預(yù)后較差 。 Tamison和 Yeland稱此類硬膜下血腫為 “ 復(fù)雜性血腫 〞 ， 其特點(diǎn)是血腫量不大 〔 小于30ml〕 ， 但中線移位明顯 ， 甚至超過血腫厚度 ， 伴腦室腦池的縮小或閉塞 。 第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ? 臨床表現(xiàn)： ? 顱內(nèi)壓增高不易控制 ， 意識(shí)進(jìn)行性惡化 ，應(yīng)盡早行血腫去除及外減壓術(shù) 。 減壓骨窗大小應(yīng)以 10cm 12cm為宜 ， 且盡量靠近顱底 ， 因骨窗太小達(dá)不到減壓目的 ， 過大易引起腦組織移位 ， 腦干被擠壓導(dǎo)致長(zhǎng)期昏迷 。 術(shù)后需使用足量的脫水藥物 ， 直至 CT檢查證實(shí)腦水腫引起的占位效應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)或完全消失為止 。 第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ： 在一側(cè)硬膜下血腫手術(shù)時(shí) ， 經(jīng)常碰到急性腦膨出 。 急性腦膨出是重型顱腦損傷手術(shù)中經(jīng)常碰到的問題 。 有人報(bào)告分析其原因有 3 個(gè)方面： ① 、 術(shù)中遲發(fā)性血腫 。 這是重型顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的主要原因之一 。 其發(fā)生的部位按發(fā)病率上下依次為同側(cè)腦內(nèi) 、 對(duì)側(cè)硬腦膜外 、 對(duì)側(cè)硬腦膜下 、 對(duì)側(cè)腦內(nèi)和同側(cè)硬腦膜外 。 第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。 Becker和 Gade等認(rèn)為，顱腦損傷手術(shù)中遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)。 這類腦膨出的處理原那么：切勿強(qiáng)行關(guān)顱，可先復(fù)原皮瓣，保護(hù)好膨出的腦組織；應(yīng)用降低顱內(nèi)壓的措施，降低顱內(nèi)壓；探查易發(fā)生遲發(fā)性血腫的部位，去除血腫后再處理腦膨出。 第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ② 、 急性腦腫脹 也是顱腦損傷手術(shù)中腦膨出的主要原因 ， 其發(fā)生機(jī)理是外傷后急性腦血管擴(kuò)張 。 其處理是： 使用脫水劑和過度換氣降低顱內(nèi)壓；控制動(dòng)脈收縮壓以緩解腦血管的急性擴(kuò)張 ， 將收縮壓維持在 60 90mmHg， 2 ~ 4分鐘后恢復(fù)血壓的原有水平 ， 如此反復(fù)數(shù)次直至腦血管自動(dòng)功能恢復(fù) 。 第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ? 一般常用 Arfonad短暫地控制動(dòng)脈壓 ， 不能用硝普鈉控制血壓 ， 因其能致腦血管擴(kuò)張；經(jīng)上述處理 ， 如腦膨出仍不緩解 ， 可使用硫賁妥鈉 ， 成人 500mg， 并按 75mg/Kg的重復(fù)使用；最后將挫傷的腦組織切除 ， 作內(nèi)減壓 。 第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。 ③ 、 繼發(fā)于全身低血壓 、 低氧或術(shù)中大出血所致的急性腦膨出 ， 在處理上主要針對(duì)病因采取相應(yīng)措施 ，如病人合并有其它部位損傷引起低血壓 ， 應(yīng)進(jìn)行積極治療 。 有的病人手術(shù)前由于大量脫水 ， 血容量缺乏 ，血壓偏低 ， 在開顱剪開硬腦膜時(shí) ， 可引起血壓下降 ，遇這種情況 ， 在剪開硬腦膜前 ， 使血壓升至正常水平 。術(shù)中注意止血 ， 不至于短時(shí)間內(nèi)大出血血腫較長(zhǎng)時(shí)間壓迫 ， 突然減壓后極易造成腦組織缺血再灌注損傷 ，造成急性腦膨出 。 在處理上對(duì)于血腫大 、 較長(zhǎng)時(shí)間壓迫時(shí) ， 去除血腫應(yīng)分塊取出 ， 防止突然減壓 。