【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 抑制劑可掩蓋或干擾肺部感染的病癥及其經(jīng)過(guò)， 4. 發(fā)熱常為首發(fā)病癥，但少數(shù)患者因免疫抑制劑等因素掩蓋未出現(xiàn)發(fā)熱， 5. 早期咳嗽相對(duì)少見(jiàn)，且以干咳居多，迅速出現(xiàn)呼吸困難， 6. 存在“病癥與體征相別離〞的現(xiàn)象，即肺部體征較少而患者的臨床病癥相對(duì)較重， 7. X線多為雙側(cè)病變，表現(xiàn)為肺部感染不易局限化，實(shí)變少見(jiàn)，肺部間質(zhì)改變易見(jiàn)。 第三十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。 1. 起病時(shí)程 如器官及骨髓移植移植術(shù)后不同時(shí)期出現(xiàn)肺部陰影在病因上有所區(qū)別。 術(shù)后 30d內(nèi)非感染因素多見(jiàn)，如術(shù)后肺不張、 ARDS、出血、心力衰竭等。而肺部感染多為院內(nèi)感染。 術(shù)后 30～ 180d由于免疫抑制劑的應(yīng)用多出現(xiàn)時(shí)機(jī)性感染 ,如病毒、真菌、軍團(tuán)菌、結(jié)核等。 第三十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。 2. 起病急緩 急性起病常提示普通細(xì)菌感染、肺水腫、肺栓塞、肺泡出血、白細(xì)胞凝集素反響等。 亞急性起病常提示巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子菌、支原體、奴卡菌等感染 。 慢性起病常提示真菌、奴卡菌、分枝桿菌感染以及藥物性或放射性肺損傷。 第三十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。 3. 原發(fā)疾病的活動(dòng)情況 、是否合并肺外受累 根底疾病是否控制穩(wěn)定，如假設(shè)未控制，肺部受累需考慮原發(fā)疾病累及 。 ICH的感染易于出現(xiàn)周身播散。 (例如結(jié)核感染時(shí)不僅有肺部陰影 , 淋巴結(jié)腫大、胸水等伴發(fā)改變較多 ,肺外結(jié)核的發(fā)生率也較高 ) 第三十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。 4. 治療反響的評(píng)估 在給予經(jīng)驗(yàn)性治療后的 48～ 72 h內(nèi)要積極獲取病原學(xué)資料，以及時(shí)調(diào)整治療方案。 ICH感染存在療效滯后的現(xiàn)象 ,因此有學(xué)者建議判定經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無(wú)效的療程可放寬至 5d。 第三十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。 ? ICH患者一旦出現(xiàn)可疑肺部感染病癥，就應(yīng)盡早行胸部 CT檢查，甚至 HRCT。 ? 但總體影像學(xué)表現(xiàn)特異性差，病因診斷價(jià)值有限。 ? 臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)能力 (包括知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)累積 )決定了影像學(xué)異常征象的診斷價(jià)值能否充分表達(dá)。 特異性差 第三十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。 表 3 免疫 抑制 宿主 ( ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷 影像學(xué)特征 感染性病因 非感染性病因 肺葉、肺段 實(shí)變 多為 細(xì)菌感染 ，在器官移植患者可能為軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為 隱球菌病 ；還有 結(jié)核 分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌 (如鳥(niǎo)分枝桿菌 )。 肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷 空洞 多為真菌及分枝桿菌感染、肺膿腫，真菌感染中侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最為常見(jiàn)，可細(xì)分為血管侵襲性肺曲霉病和氣道肺曲霉病，影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見(jiàn)于粒細(xì)胞缺乏并發(fā)肺曲霉病；而在其他類(lèi)型宿主中常見(jiàn)的氣道侵襲性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實(shí)變、支氣管周?chē)鸀橹鞯膶?shí)變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。 原發(fā) 腫瘤 疾病進(jìn)展 、藥物毒性作用 彌漫性間質(zhì) 肺泡改變 以 CMV最常見(jiàn)，但艾滋病患者常為 PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。 藥物性肺病、早期放射性肺 炎、肺水腫 (含 ARDS)、癌性淋巴管炎 網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影 常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見(jiàn)于隱球菌感染。 散在或彌漫性小結(jié)節(jié)、 粟粒結(jié)節(jié) 真菌和分枝桿菌最為常見(jiàn)，在化療和粒細(xì)胞缺乏患者可能為細(xì)菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或 EB病毒介導(dǎo)的 PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病 )，真菌中以曲霉最常見(jiàn)，艾滋病患者也可見(jiàn)于隱球菌和地方性真菌。 原發(fā)疾病進(jìn)展 、 藥物性肺損傷 伴 淋巴結(jié)腫大 結(jié)核分枝桿菌、病毒 ( EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒 ) 、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病 淋巴瘤 、 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移 肺葉、肺段實(shí)變 第三十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。 男， 89歲，僅有乏力、納差伴輕咳，無(wú)發(fā)熱 細(xì)菌性肺炎 實(shí) 變〔一〕 第四十頁(yè)，共八十五頁(yè)。 女， 40歲，干咳 2個(gè)月，無(wú)發(fā)熱，纖支鏡細(xì)胞學(xué)提示少量白細(xì)胞，抗結(jié)核治療 2個(gè)月無(wú)效。 肺隱球菌感染 實(shí) 變〔二〕 第四十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。 女，乳癌術(shù)后胸壁局部復(fù)發(fā)，放療 CT 放射性肺炎 實(shí) 變〔三〕 第四十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。 表 3 免疫 抑制 宿主 ( ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷 影像學(xué)特征 感染性病因 非感染性病因 肺葉、肺段 實(shí)變 多為 細(xì)菌感染 ，在器官移植患者可能為軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為 隱球菌病 ；還有 結(jié)核 分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌 (如鳥(niǎo)分枝桿菌 )。 肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷 空洞 多為真菌及分枝桿菌感染、肺膿腫，真菌感染中侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最為常見(jiàn)，可細(xì)分為血管侵襲性肺曲霉病和氣道肺曲霉病，影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見(jiàn)于粒細(xì)胞缺乏并發(fā)肺曲霉??；而在其他類(lèi)型宿主中常見(jiàn)的氣道侵襲性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實(shí)變、支氣管周?chē)鸀橹鞯膶?shí)變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。 原發(fā) 腫瘤 疾病進(jìn)展 、藥物毒性作用 彌漫性間質(zhì) 肺泡改變 以 CMV最常見(jiàn)，但艾滋病患者常為 PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。 藥物性肺病、早期放射性肺 炎、肺水腫 (含 ARDS)、癌性淋巴管炎 網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影 常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見(jiàn)于隱球菌感染。 散在或彌漫性小結(jié)節(jié)、 粟粒結(jié)節(jié) 真菌和分枝桿菌最為常見(jiàn)，在化療和粒細(xì)胞缺乏患者可能為細(xì)菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或 EB病毒介導(dǎo)的 PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病 )，真菌中以曲霉最常見(jiàn)，艾滋病患者也可見(jiàn)于隱球菌和地方性真菌。 原發(fā)疾病進(jìn)展 、 藥物性肺損傷 淋巴結(jié)腫大 結(jié)核分枝桿菌、病毒 ( EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒 ) 、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病 淋巴瘤 、 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移 第四十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。 男， 45歲，咳磚紅色痰伴胸痛、發(fā)熱，有“乙肝〞病史，近 2個(gè)月曾用激素，查體：皮膚黃染、肝掌、蜘蛛痣 克雷伯桿菌肺炎 空 洞〔一〕 第四十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。 空 洞〔二〕 男， 52歲，咳嗽伴右側(cè)胸痛 5天 放線菌病〔術(shù)后病理〕 第四十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。 空 洞〔三〕 男， 51歲，擴(kuò)心病伴心衰住院期間出現(xiàn)咳嗽咳痰伴發(fā)熱，最高 T39℃ ，血象高，有“糖尿病〞。 真菌感染〔肺穿刺確診，氟康唑治療有效〕 第四十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。 肺曲霉菌病 空 洞〔四〕 第四十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。 肺曲霉菌病〔實(shí)變、毛玻璃影、小結(jié)節(jié)、空洞〕 第四十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。 女， 47歲，發(fā)熱半月，血象高，自身免疫性肝炎，激素治療半年 肺毛霉菌病 治療 4月后復(fù)查 治療 6月后復(fù)查 第四十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。 表 3 免疫 抑制 宿主 ( ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷 影像學(xué)特征 感染性病因 非感染性病因 肺葉、肺段 實(shí)變 多為 細(xì)菌感染 ，在器官移植患者可能為軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為 隱球菌病 ；還有 結(jié)核 分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌 (如鳥(niǎo)分枝桿菌 )。 肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷 空洞 多為 真菌 及 分枝桿菌 感染、 肺膿腫 ，真菌感染中侵襲性 肺曲霉病 在免疫功能低下患者中最為常見(jiàn)，可細(xì)分為 血管侵襲性肺曲霉病 和 氣道肺曲霉病 ，影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見(jiàn)于粒細(xì)胞缺乏并發(fā)肺曲霉病；而在其他類(lèi)型宿主中常見(jiàn)的氣道侵襲性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實(shí)變、支氣管周?chē)鸀橹鞯膶?shí)變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。 原發(fā) 腫瘤 疾病進(jìn)展 、藥物毒性作用 彌漫性間質(zhì) 肺泡改變 以 CMV最常見(jiàn)，但艾滋病患者常為 PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及