合-作-協(xié)-議---第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院-新橋醫(yī)院(編輯修改稿)
2024-10-03 03:24 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 省所在市所屬縣詳細(xì)地址監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系戶(hù)籍類(lèi)型□城鎮(zhèn)戶(hù)口 □農(nóng)村戶(hù)口監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼家庭成員（請(qǐng)?zhí)峁┟總€(gè)成員的戶(hù)口本、身份證復(fù)印件）姓名與患兒關(guān)系年齡文化程度職業(yè)家庭年總收入當(dāng)?shù)厝司晔杖雮渥ⅲ郝殬I(yè)（工人、職員、教師、公務(wù)員、個(gè)體工商戶(hù)、務(wù)農(nóng)、外出打工、無(wú)業(yè)、無(wú)勞動(dòng)能力、其它）本人保證上述資料正確無(wú)誤，并愿意承擔(dān)因虛報(bào)而引起的法律責(zé)任。 申請(qǐng)人簽字：申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日家庭情況簡(jiǎn)介《家庭情況簡(jiǎn)介》部分由患兒的監(jiān)護(hù)人書(shū)寫(xiě)，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源和費(fèi)用支出情況，并簽字。不會(huì)寫(xiě)字者可找人代寫(xiě)，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。此部分內(nèi)容填寫(xiě)的完整程度，將直接影響審核結(jié)果?；厩闆r:家庭住房情況□有房產(chǎn)□土坯房 □磚瓦房 □其它_______________面積_______平方米_______間購(gòu)/建房時(shí)間:_____年□租房面積：_______平方米月租金: _____元主要農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工具□拖拉機(jī) □水稻收割機(jī) □插秧機(jī) □其它______ ______主要交通工具家庭經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源：（按實(shí)際情況選擇填寫(xiě)）1) 固定職業(yè)收入：姓名+工作單位+職務(wù)+月收入2) 農(nóng)業(yè)收入：耕種（單位：畝）+農(nóng)作物名稱(chēng)+每畝年收入
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