【文章內(nèi)容簡介】 種。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例為80%?；加袉蝹€特定病種，每人每月累計最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用350元，患有兩個或兩個以上特定病種，每人每月累計最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用500元。當(dāng)月參保人累計未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。 肺結(jié)核活動期間須在肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；精神病須在精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神?？凭驮\，基金才予以支付。特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用不納入普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定病種門診待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。 （五）個人賬戶。 以單位參保的，個人繳費(fèi)全部劃入個人賬戶。個人賬戶資金根據(jù)參保人實際年齡按不同比例劃入，具體劃入比例（含個人繳費(fèi)部分）如下： （1）在職年齡段劃入比例 35周歲以下（含35周歲）為本人繳費(fèi)工資基數(shù)的3%，其中2%為個人繳費(fèi)部分，1%為單位繳納劃入部分；35周歲以上至45周歲（含45周歲）%，其中2%為個人繳費(fèi)部分， %為單位繳納劃入部分；45周歲以上至退休為本人繳費(fèi)工資基數(shù)的4%，其中2%為個人繳費(fèi)部分，2%為單位繳納劃入部分。 （2）退休或達(dá)到法定退休年齡劃入比例按最低繳費(fèi)基數(shù)的4%，逐月劃入。 個人賬戶實行實賬管理，其資金主要用于個人及其家庭成員看病購藥、健康體檢，支付住院、門診醫(yī)療費(fèi)用中個人自付和自費(fèi)部分，為職工本人供養(yǎng)直系親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，但不能提取現(xiàn)金（退休參保人異地定居或參保人死亡除外）或挪作他用。 個人賬戶的醫(yī)療保險費(fèi)的利息按社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與銀行商定的利率計算，為參保人個人所有。參保人死亡后，個人賬戶余額可以按國家法律規(guī)定繼承，如無繼承人的，轉(zhuǎn)入基金賬戶。 六、統(tǒng)一業(yè)務(wù)操作規(guī)范 （一）結(jié)算憑證。 參保人憑身份證和XX市社會保障卡（以下簡稱社?？ǎ┻M(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。社?？ǖ臉颖居墒腥肆Y源社會保障部門制定，管理及制發(fā)工作由各市、區(qū)人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)，社?？üけ举M(fèi)由參保人個人支付。 （二）參保人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。 （1）住院登記。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須在入院48小時內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人社?？ê蜕矸葑C，并辦理醫(yī)保登記手續(xù)。 （2）費(fèi)用結(jié)算。參保人出院時，應(yīng)按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費(fèi)用，其余的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌或特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法如下： 參保人在辦理門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人身份證、社保卡或?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費(fèi)用，其他醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。 、住院醫(yī)療費(fèi)用 在市外長期居住或單位派駐境內(nèi)異地機(jī)構(gòu)工作的參保人可選定一至兩家當(dāng)?shù)兀ň幼〉兀┥鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參保人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 參保人因轉(zhuǎn)診、急診和急救等原因在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請備案報批手續(xù)。 參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未建立醫(yī)療保險實時結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或特定病種門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料，在2個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。 參保人辦理住院治療費(fèi)用報銷時需提交。本人身份證、社?？?、醫(yī)院病歷或出院小結(jié)、醫(yī)技類檢查診斷報告（以上資料鑒證原件無誤后留復(fù)印件）、疾病診斷證明書、本次收費(fèi)匯總清單或明細(xì)表、法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)及其他相關(guān)資料。 特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報銷的需提交。法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單或明細(xì)表及其他相關(guān)資料。 上述資料需提供原件，其他代件或復(fù)印件無效，資料提供不全的，不予受理報銷手續(xù)。委托其代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關(guān)資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復(fù)印件。 、申請備案報批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險在原賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點(diǎn)。 （三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。 ，可采用年度預(yù)（決）算、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等結(jié)算方式。 ，可采用年度定額包干、總額預(yù)付、服務(wù)單元等結(jié)算方式。 住院醫(yī)療、特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。 （四）定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由市人力資源社會保障局確定，統(tǒng)一發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書，向社會公布。可委托各市、區(qū)人力資源社會保障局負(fù)責(zé)本地區(qū)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定和日常管理工作。 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用定額、費(fèi)用結(jié)算辦法，以及雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)等內(nèi)容的協(xié)議書，并共同遵守。