xx市社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理局提供社會保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)-wenkub
2024-09-28 13 本頁面
【正文】 參保人在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付辦法為。 參保人選擇當(dāng)?shù)匾患矣缮鐣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)），作為個(gè)人門診就醫(yī)的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在首次參保繳費(fèi)時(shí)，填寫門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表，交個(gè)人所選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。 建立普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌制度。年度內(nèi)，各市、區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)不足賠付時(shí)，從其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入補(bǔ)足；出現(xiàn)結(jié)余時(shí)，劃回其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。 凡參加職工醫(yī)保的參保人，統(tǒng)一參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 （二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例分別是。 在 二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 五、職工醫(yī)保待遇 職工醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。職工醫(yī)保費(fèi)及其利息或者滯納金，按照國家有關(guān)規(guī)定列支。 （三）征繳辦法。 2013年度，全市統(tǒng)一按不低于2100元執(zhí)行。 繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人以參保人上年申報(bào)個(gè)人所得稅的工資、薪金的月平均數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)基數(shù)原則上保持一年不變。 二、基本制度 XX市職工醫(yī)保制度由住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和個(gè)人賬戶構(gòu)成。 建立資金來源多元化，保障制度規(guī)范化，管理服務(wù)社會化，抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)，與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)和可持續(xù)發(fā)展的職工醫(yī)保管理體系。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。XX市人民政府辦公室 二〇一〇年九月三十日XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作方案 為加快推進(jìn)我市基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)省府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作的通知》（粵辦函〔2010〕487號）和市府辦公室《XX市社會保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（江府辦〔2004〕145號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本工作方案： 一、指導(dǎo)思想 基本目標(biāo)和基本原則 （一）指導(dǎo)思想。2010年9月底前，制定全市職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作方案，實(shí)行全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)比例、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一基金核算的職工醫(yī)保制度。 三、范圍對象 本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（含中央、省和其他外地駐我市單位，以下簡稱單位）及其所屬全部員工（含城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主）、退休人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保；本市戶籍的靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身份自愿選擇在戶籍所在地參保。參保人上年申報(bào)個(gè)人所得稅的工資、薪金月平均數(shù)超過最低繳費(fèi)基數(shù)300％以上部分不計(jì)征；低于最低繳費(fèi)基數(shù)的，按最低繳費(fèi)基數(shù)計(jì)征。 （二）繳費(fèi)比例。 單位應(yīng)當(dāng)為其所屬全部員工逐月繳納職工醫(yī)保費(fèi)。以個(gè)人身份參保的，由地稅部門從簽訂扣款協(xié)議規(guī)定的銀行賬戶中扣繳。參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的并符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，從職工醫(yī)?；鹬邪匆韵乱?guī)定支付： （一）住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，非約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%。 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指參保人在社保年度內(nèi)累計(jì)自付費(fèi)用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用）超過一定起賠標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用再由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予一定賠付的補(bǔ)助辦法。 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)的1%比例逐月劃入，采用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶共同負(fù)擔(dān)的方式，%比例劃入。 在社保年度內(nèi)，以參保人住院累計(jì)自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用）和范圍內(nèi)費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額為依據(jù)，按以下辦法支付： 住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)、累計(jì)自付費(fèi)用5000元（含5000元）以上部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付85%；住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)費(fèi)用30萬元（含30萬元）部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付90%。 建立普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算。參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，社保年度內(nèi)不得變更。支付比例為50%，每人每月累計(jì)最高支付限額為25元（年最高支付限額為300元），當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。 參保人申請?zhí)囟ú》N門診待遇必須到二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（肺結(jié)核活動期間和精神病可到?？漆t(yī)院）填寫《XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表》并經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)教科）確認(rèn)蓋章后，憑二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)病種的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報(bào)告結(jié)果原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件以及近期1寸免冠照片一張，到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)，符合條件的，發(fā)給《特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），參保人從批準(zhǔn)之日起，發(fā)放專用證并享受特定病種門診相關(guān)待遇?；加袉?
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