7醫(yī)療保險與行政職能的有效聯(lián)動(編輯修改稿)
2025-09-26 14:40 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 療行為，并對多起違規(guī)騙保行為進(jìn)行了查處，避免了醫(yī)療保險基金的損失。天津社保中心作為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，自2001年建立XX省基本醫(yī)療保險制度以來，每年都要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽署醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議對服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行管理，并不斷強化協(xié)議內(nèi)容，提高管理水平。先后實現(xiàn)了參保人員住院和門診醫(yī)療費在醫(yī)院端聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，減輕了參保群眾墊付壓力。并建立了實時監(jiān)控系統(tǒng)、篩查審核系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)，做到了事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析。事前提醒是在患者就診時將患者既往的就醫(yī)信息提供給醫(yī)生，避免重復(fù)診療和取藥；事中監(jiān)控是指在結(jié)算過程中對不合理的費用進(jìn)行控制，包括依托監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)對處方進(jìn)行智能分析，對一些非醫(yī)保項目和有限定的項目禁止上傳；事后分析就是對醫(yī)院結(jié)算的數(shù)據(jù)通過智能審核系統(tǒng)和人工審核進(jìn)行分析，對不合理的費用進(jìn)行分析，對總體數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。這些舉措不但規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，控制了醫(yī)療費的不合理增長，也防止了一些違規(guī)騙保案例的發(fā)生。 三、加強對醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)動監(jiān)管的建議 （一）行政部門和經(jīng)辦部門實現(xiàn)信息共享 現(xiàn)在的社會是一個高速發(fā)展的社會，信息流通
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