7醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度(編輯修改稿)
2024-09-26 14:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 法人、經(jīng)辦人及家屬責(zé)任。 三、定點(diǎn)藥店與定點(diǎn)衛(wèi)生所管理 （一）每年初對(duì)定點(diǎn)藥店與定點(diǎn)衛(wèi)生所進(jìn)行服務(wù)協(xié)議的重新簽署。 （二）醫(yī)療帳戶管理部門不定期對(duì)定點(diǎn)藥店與定點(diǎn)衛(wèi)生所進(jìn)行檢查與暗訪。 （三）嚴(yán)格按服務(wù)協(xié)議的條款對(duì)定點(diǎn)藥店與定點(diǎn)衛(wèi)生所進(jìn)行管理。 四、對(duì)帳 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店發(fā)生的個(gè)人帳戶額，由帳戶管理部門于每月5日－20日審核核準(zhǔn)后，報(bào)送結(jié)算部門，結(jié)算部門依據(jù)“二個(gè)定點(diǎn)”的匯總報(bào)表核對(duì)無誤后，報(bào)財(cái)務(wù)部門進(jìn)行結(jié)算。 五、就醫(yī)手冊(cè)和ic卡遺失或損壞 參保人員應(yīng)憑本人有效身份證明及時(shí)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理掛失、申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)，未及時(shí)辦理掛失手續(xù)造成被冒用后果的，由參保人員本人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。 六、財(cái)務(wù)到帳復(fù)核 參保單位每月繳費(fèi)后經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)征繳部門數(shù)據(jù)整理、申報(bào)核定后，單位專管員憑繳款單到醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶管理部門辦理財(cái)務(wù)到帳復(fù)核手續(xù)。 七、醫(yī)療費(fèi)用大額復(fù)核 急診、外地轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)、離休人員、公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療結(jié)算部門審批后，2000元以上的到醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶管理部門進(jìn)行登記復(fù)核，3000元以上的要經(jīng)保險(xiǎn)基金管理部門領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險(xiǎn)分管3 局長(zhǎng)簽字后，參保單位或個(gè)人到醫(yī)療大廳財(cái)務(wù)窗口取報(bào)銷款。 第五部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理的制度。參保人員可以持基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)（以下簡(jiǎn)稱就醫(yī)手冊(cè)）和社會(huì)保障ic卡（以下簡(jiǎn)稱ic卡）在公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥。 一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查與審核 （一）相關(guān)業(yè)務(wù)檢查一般分為醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者檢查、住院患者費(fèi)用、家庭病房患者和特殊病患者費(fèi)用專項(xiàng)檢查。 （二）主要檢查內(nèi)容。冒名頂替，低標(biāo)準(zhǔn)住院，在院率，不合理檢查、住院、用藥，違規(guī)、違價(jià)收費(fèi)，其它有代表性、傾向性、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響較大的問題。 （三）檢查結(jié)果分類統(tǒng)計(jì)，用于年度考核與信用等級(jí)評(píng)價(jià)，違規(guī)的費(fèi)用在當(dāng)月?lián)芸钪锌鄢? 二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核 （一）每月5日前，定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者業(yè)務(wù)報(bào)表、費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)計(jì)表、醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者結(jié)算專用收據(jù)。 （二）專管員網(wǎng)上審核保險(xiǎn)住院患者費(fèi)用，查閱有疑問的住院患者病歷。 （三）依據(jù)費(fèi)用審核結(jié)果和住院患者月檢查結(jié)果核算住院費(fèi)用。 （四）處長(zhǎng)復(fù)核結(jié)算結(jié)果，核定月總量指標(biāo)。 （五）費(fèi)用審核結(jié)果轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用扣款統(tǒng)計(jì)，并記入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核與信用等級(jí)評(píng)價(jià)。 （六）移交結(jié)算處二次復(fù)核，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審批。 三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)統(tǒng)計(jì)與分析 （一）信譽(yù)考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)。 （二）住院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)。 （三）住院費(fèi)用審核扣款統(tǒng)計(jì)。 （四）住院患者檢查統(tǒng)計(jì)。 （五）總量指標(biāo)控制統(tǒng)計(jì)。 （六）統(tǒng)籌基金收入與支出平衡測(cè)算。 （七）住院患者數(shù)量測(cè)算。 （八）住院患者費(fèi)用水平測(cè)算。 （九）總量指標(biāo)測(cè)算。 4 （十）總量指標(biāo)分解。 （十一）總量指標(biāo)落實(shí)。 四、特殊疾病管理 （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供疾病診斷資料（疾病診斷書、病理報(bào)告、其它相關(guān)診斷報(bào)告、費(fèi)用單據(jù)等）。 （二）申請(qǐng)?zhí)厥獠』颊叱鼍咭陨喜牧?，并提供醫(yī)療保險(xiǎn)證件、近期一寸免冠照片。 （三）特殊病患者在定點(diǎn)醫(yī)療范圍內(nèi)，自行選擇一個(gè)特殊病門診治療醫(yī)院。 （四）相關(guān)資料審核、辦理特殊病醫(yī)療保險(xiǎn)證件、信息錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)備案。 （五）特殊病患者發(fā)生的費(fèi)用納入住院患者費(fèi)用，實(shí)行月審核、撥付。 五、外轉(zhuǎn)診管理 （一）由市中心醫(yī)院各科系主任提出轉(zhuǎn)診原因和理由。 （二）市中心醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)審核，并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。 （三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理處負(fù)責(zé)復(fù)審、簽署意見。 六、異地就醫(yī)、外出人員就醫(yī)管理 （一）在參保地以外地區(qū)工作一年以上的在職職工和退休后安置在參保地以外的人員（以戶口所在地為準(zhǔn)）參保單位應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記、備案、審批手續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，異地安置人員可在工作或居住地選擇1所非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。所選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，一年內(nèi)不能變動(dòng)。一年后需要變動(dòng)的，須提前一個(gè)月，經(jīng)本人所在單位報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 異地安置人員在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，先由單位或個(gè)人墊付，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由所在單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)需提供本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、ic卡、住院病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)用清單、有效收費(fèi)單據(jù)。 （二）因公出差、學(xué)習(xí)以及探親到參保地以外（不含境外）的參保人員，因急、危重在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，所在單位須在3個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告、備案，病情
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