7醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓制度(編輯修改稿)
2024-09-26 14:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 法人、經(jīng)辦人及家屬責任。 三、定點藥店與定點衛(wèi)生所管理 （一）每年初對定點藥店與定點衛(wèi)生所進行服務(wù)協(xié)議的重新簽署。 （二）醫(yī)療帳戶管理部門不定期對定點藥店與定點衛(wèi)生所進行檢查與暗訪。 （三）嚴格按服務(wù)協(xié)議的條款對定點藥店與定點衛(wèi)生所進行管理。 四、對帳 參保人員在定點醫(yī)院、定點藥店發(fā)生的個人帳戶額，由帳戶管理部門于每月5日－20日審核核準后，報送結(jié)算部門，結(jié)算部門依據(jù)“二個定點”的匯總報表核對無誤后，報財務(wù)部門進行結(jié)算。 五、就醫(yī)手冊和ic卡遺失或損壞 參保人員應(yīng)憑本人有效身份證明及時到醫(yī)保機構(gòu)辦理掛失、申請補辦手續(xù)，未及時辦理掛失手續(xù)造成被冒用后果的，由參保人員本人承擔經(jīng)濟損失。 六、財務(wù)到帳復核 參保單位每月繳費后經(jīng)醫(yī)療保險征繳部門數(shù)據(jù)整理、申報核定后，單位專管員憑繳款單到醫(yī)療保險個人帳戶管理部門辦理財務(wù)到帳復核手續(xù)。 七、醫(yī)療費用大額復核 急診、外地轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)、離休人員、公務(wù)員補助醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)療結(jié)算部門審批后，2000元以上的到醫(yī)療保險個人帳戶管理部門進行登記復核，3000元以上的要經(jīng)保險基金管理部門領(lǐng)導、醫(yī)療保險分管3 局長簽字后，參保單位或個人到醫(yī)療大廳財務(wù)窗口取報銷款。 第五部分定點醫(yī)療機構(gòu)管理 基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理的制度。參保人員可以持基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊（以下簡稱就醫(yī)手冊）和社會保障ic卡（以下簡稱ic卡）在公布的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或購藥。 一、定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查與審核 （一）相關(guān)業(yè)務(wù)檢查一般分為醫(yī)療保險住院患者檢查、住院患者費用、家庭病房患者和特殊病患者費用專項檢查。 （二）主要檢查內(nèi)容。冒名頂替，低標準住院，在院率，不合理檢查、住院、用藥，違規(guī)、違價收費，其它有代表性、傾向性、對醫(yī)療費用影響較大的問題。 （三）檢查結(jié)果分類統(tǒng)計，用于年度考核與信用等級評價，違規(guī)的費用在當月?lián)芸钪锌鄢? 二、定點醫(yī)療機構(gòu)費用審核 （一）每月5日前，定點醫(yī)院提供醫(yī)療保險住院患者業(yè)務(wù)報表、費用結(jié)算統(tǒng)計表、醫(yī)療保險住院患者結(jié)算專用收據(jù)。 （二）專管員網(wǎng)上審核保險住院患者費用，查閱有疑問的住院患者病歷。 （三）依據(jù)費用審核結(jié)果和住院患者月檢查結(jié)果核算住院費用。 （四）處長復核結(jié)算結(jié)果，核定月總量指標。 （五）費用審核結(jié)果轉(zhuǎn)入住院費用扣款統(tǒng)計，并記入醫(yī)療機構(gòu)考核與信用等級評價。 （六）移交結(jié)算處二次復核，報領(lǐng)導審批。 三、定點醫(yī)療機構(gòu)的指標統(tǒng)計與分析 （一）信譽考核指標統(tǒng)計。 （二）住院業(yè)務(wù)統(tǒng)計。 （三）住院費用審核扣款統(tǒng)計。 （四）住院患者檢查統(tǒng)計。 （五）總量指標控制統(tǒng)計。 （六）統(tǒng)籌基金收入與支出平衡測算。 （七）住院患者數(shù)量測算。 （八）住院患者費用水平測算。 （九）總量指標測算。 4 （十）總量指標分解。 （十一）總量指標落實。 四、特殊疾病管理 （一）定點醫(yī)療機構(gòu)提供疾病診斷資料（疾病診斷書、病理報告、其它相關(guān)診斷報告、費用單據(jù)等）。 （二）申請?zhí)厥獠』颊叱鼍咭陨喜牧?，并提供醫(yī)療保險證件、近期一寸免冠照片。 （三）特殊病患者在定點醫(yī)療范圍內(nèi)，自行選擇一個特殊病門診治療醫(yī)院。 （四）相關(guān)資料審核、辦理特殊病醫(yī)療保險證件、信息錄入計算機系統(tǒng)備案。 （五）特殊病患者發(fā)生的費用納入住院患者費用，實行月審核、撥付。 五、外轉(zhuǎn)診管理 （一）由市中心醫(yī)院各科系主任提出轉(zhuǎn)診原因和理由。 （二）市中心醫(yī)院醫(yī)療保險科負責審核，并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。 （三）醫(yī)療機構(gòu)管理處負責復審、簽署意見。 六、異地就醫(yī)、外出人員就醫(yī)管理 （一）在參保地以外地區(qū)工作一年以上的在職職工和退休后安置在參保地以外的人員（以戶口所在地為準）參保單位應(yīng)在一個月內(nèi)到經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記、備案、審批手續(xù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后，異地安置人員可在工作或居住地選擇1所非營利性醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。所選擇的醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，一年內(nèi)不能變動。一年后需要變動的，須提前一個月，經(jīng)本人所在單位報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。 異地安置人員在選定的醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，先由單位或個人墊付，在規(guī)定時間內(nèi)由所在單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。報銷時需提供本人身份證、醫(yī)療保險手冊、ic卡、住院病歷資料、住院醫(yī)療費用清單、有效收費單據(jù)。 （二）因公出差、學習以及探親到參保地以外（不含境外）的參保人員，因急、危重在外地醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，所在單位須在3個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告、備案，病情
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