【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 體出資為合作的“大股”，農(nóng)民個(gè)人只繳很少的一部分。這樣的“合作”在農(nóng)業(yè)合作化和“三提五統(tǒng)”時(shí)沒(méi)有什么問(wèn)題，因?yàn)閭€(gè)人部分由集體代扣，集體有足夠的經(jīng)濟(jì)支付該集體負(fù)擔(dān)的部分。農(nóng)村實(shí)行“費(fèi)改稅”之后，集體沒(méi)有扣繳合作醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利和機(jī)會(huì)，個(gè)人部分只能上門(mén)收繳，加上目前農(nóng)村人口流動(dòng)性強(qiáng)，這部分收繳到帳出現(xiàn)了明顯的問(wèn)題；還有許多經(jīng)濟(jì)薄弱的地區(qū)在“費(fèi)改稅”后成了“吃飯財(cái)政”，不少村組甚至負(fù)有債務(wù)，根據(jù)沒(méi)有出資參與“合作”的能力；同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的改制，加劇了公共積累的大幅度下滑，出現(xiàn)了合作醫(yī)療基金籌資困難等等問(wèn)題，這些問(wèn)題造成了基層合作醫(yī)療組織流于形式或自行解體，出現(xiàn)了集體合作醫(yī)療無(wú)法維持，鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人承包、私人開(kāi)業(yè)，農(nóng)村預(yù)防保健工作難以實(shí)施等問(wèn)題。到1998年，全國(guó)第二次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查時(shí)，[11]. （2）在市場(chǎng)轉(zhuǎn)型的大背景下，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制改革的最核心特征便是幾乎所有的醫(yī)療服務(wù)提供者都從原來(lái)幾乎完全依賴政府財(cái)政撥款的公立機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)型為以服務(wù)換取收入的組織，即使是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（例如防疫站））也不例外。在農(nóng)村，醫(yī)療服務(wù)遞送體系呈現(xiàn)民營(yíng)化的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，到1998年，全國(guó)大約50左右的村衛(wèi)生衛(wèi)生室已變成個(gè)體醫(yī)療點(diǎn)，[12]還有一些衛(wèi)生室在形式上承包給衛(wèi)生員，但實(shí)質(zhì)上由于村委員會(huì)放棄了管理而與個(gè)體醫(yī)療點(diǎn)沒(méi)有什么差別；同時(shí)，在醫(yī)藥供給市場(chǎng)化的情況下，政府對(duì)藥品銷售環(huán)節(jié)管理監(jiān)督不力。在這種情況下，面向市場(chǎng)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的必然選擇，但醫(yī)療市場(chǎng)并沒(méi)有完全放開(kāi)的情況下，形成了個(gè)人沿農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)（鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院）承包，壟斷農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的局面，使農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)替代性很低，無(wú)論是民辦還是公立，所有衛(wèi)生服務(wù)提供者均以按項(xiàng)目付費(fèi)的方式向病人收費(fèi)。在激勵(lì)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化之后，供方誘導(dǎo)下的過(guò)度消費(fèi)問(wèn)題也在鄉(xiāng)村醫(yī)療部門(mén)出現(xiàn)，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生從業(yè)人員都不再有主動(dòng)降低醫(yī)藥成本的動(dòng)力。日益面向市場(chǎng)不可避免地導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中最為經(jīng)典性的一個(gè)難題：供方誘導(dǎo)下的過(guò)度消費(fèi)。在鄉(xiāng)村，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、防疫機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室等所有農(nóng)民可及的醫(yī)療服務(wù)提供者，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行主要依賴于收費(fèi)的情況下，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生為了追求自己的收入濫用處方權(quán)從而誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲。 （3）在蘇南農(nóng)村調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)原有合作醫(yī)療制度僅以解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥為目標(biāo)，提倡“一根針、一把草”，目標(biāo)定位偏低。而在今天較富裕農(nóng)村醫(yī)療消費(fèi)結(jié)構(gòu)中，既有基本生存消費(fèi)，又有保健、享受性消費(fèi)；既有防病、治病的需要，又有追求舒適和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的企盼；既有滋補(bǔ)健體的追求，又有解決大病風(fēng)險(xiǎn)的渴望。在調(diào)查中，我們還發(fā)現(xiàn)國(guó)民壽命延長(zhǎng)后，一些非傳染性的“老人病”，如癌癥、糖尿病、中風(fēng)以及心臟病等在農(nóng)村地區(qū)取代了傳染性疾病，扮演了人們的“健康殺手”的角色。由于這些疾病具有難以（或者說(shuō)不可能）預(yù)防以及治療費(fèi)用高昂的特點(diǎn)，使在20世紀(jì)早期和傳染病斗爭(zhēng)中發(fā)揮過(guò)有效作用的成本相對(duì)較低的公共醫(yī)療政策也變得不適應(yīng)。最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，在這些需要昂貴的藥物治療的疾病面前，過(guò)去低成本的公共醫(yī)療政策已難以奏效了。[13] 三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的治理結(jié)構(gòu) 社會(huì)福利作為公民的一種權(quán)利，是在二戰(zhàn)后由馬歇爾（）提出并廣為傳播的概念。而政府最重要的功能，應(yīng)該是承當(dāng)保障人民福利的責(zé)任。從福利哲學(xué)的觀念來(lái)看，醫(yī)療保健更是一種機(jī)會(huì)，高質(zhì)量的醫(yī)療保健應(yīng)當(dāng)作為一種全體國(guó)民可以獲得的權(quán)利，而不管他們的生活狀況或經(jīng)濟(jì)地位如何。從世界范圍行動(dòng)實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)療保健已成為生存權(quán)的一部分，各個(gè)國(guó)家因其國(guó)情或國(guó)力的不同，無(wú)不對(duì)國(guó)民的醫(yī)療保健擔(dān)負(fù)著或多或少的責(zé)任，由公共財(cái)政來(lái)支持醫(yī)療保健制度的運(yùn)作，醫(yī)療保健服務(wù)顯然應(yīng)歸入公共物品的范圍。如果說(shuō)在我國(guó)工業(yè)化初期財(cái)力極度緊張條件下，不得已實(shí)行城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系相分離和城鄉(xiāng)居民保障區(qū)別對(duì)待的原則，那么今天在城鄉(xiāng)收入差距不斷加大，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不公，農(nóng)民自費(fèi)醫(yī)療比率高居不下，而國(guó)家財(cái)力不斷增強(qiáng)的情況下，政府如何在農(nóng)村合作醫(yī)療中“到位”的問(wèn)題就顯得非常突出。 20xx年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），在《意見(jiàn)》中，強(qiáng)調(diào)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種由政府組織引導(dǎo)，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制”。即政府力圖通過(guò)對(duì)合作醫(yī)療制度的重建，把原有的社區(qū)醫(yī)療制度改變?yōu)閲?guó)家農(nóng)村醫(yī)療保障的主要制度，選擇了“國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療制度社區(qū)辦”的發(fā)展路徑。 根據(jù)新型合作醫(yī)療制度有關(guān)規(guī)定和各地的試點(diǎn)情況看，新型合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比有了實(shí)質(zhì)性的變化： （1）從傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的“公助”轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦秃献麽t(yī)療的“公辦”，表現(xiàn)在：其一，與傳統(tǒng)合作醫(yī)療只強(qiáng)調(diào)個(gè)人和集體共同籌資相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療最大的特點(diǎn)是明確了政府的責(zé)任，通過(guò)中央稅收籌資、轉(zhuǎn)移支付以及地方政府的籌集，對(duì)中西部地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的合作醫(yī)療給予投資。為此，新型合作醫(yī)療提出了“實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制?！辈⒃凇兑庖?jiàn)》中具體規(guī)定：“地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元