【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，2003年1月16日國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，2003年8月25日財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于中央財(cái)政資助中西部地區(qū)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)助資金撥付有關(guān)問(wèn)題的通知》以及各地自身制定的規(guī)定。因?yàn)椤靶罗r(nóng)合”規(guī)定農(nóng)村居民可以自愿參加，目前國(guó)內(nèi)的研究對(duì)強(qiáng)制性問(wèn)題多有爭(zhēng)議，但筆者認(rèn)為在社會(huì)保障法的意義上，強(qiáng)制性更多的體現(xiàn)在依據(jù)制度的強(qiáng)制推行上。結(jié)合制度設(shè)計(jì)，可以看到，該制度更多強(qiáng)調(diào)的是對(duì)籌資主體的強(qiáng)制上，即對(duì)政府的組織引導(dǎo)和籌資的責(zé)任、農(nóng)民的醫(yī)療保障項(xiàng)目、最低籌資標(biāo)準(zhǔn)、最低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、農(nóng)民享受的待遇、合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金管理和收付原則等，都是強(qiáng)制推行。（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于社會(huì)化行為 由國(guó)家、集體和個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)的多元化的籌資格局使“新農(nóng)合”呈現(xiàn)出社會(huì)化特點(diǎn)，其次，合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有社會(huì)性，其業(yè)務(wù)是由政府主辦，專設(shè)在衛(wèi)生行政部門的社會(huì)公共機(jī)構(gòu)提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理和服務(wù)工作。（3）新型農(nóng)村醫(yī)療合作具有公平性的特點(diǎn)原則上只要是參合農(nóng)戶，醫(yī)患關(guān)系中，不論參合農(nóng)民的貧富、年齡、身體狀況如何，均平等享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障待遇。（4）新型合作醫(yī)療由于以農(nóng)民交納費(fèi)用作為享受報(bào)銷待遇的前提條件而具有繳費(fèi)性，以大病補(bǔ)貼為主、依據(jù)調(diào)劑集中使用資金，因而具有互濟(jì)性。2．新型農(nóng)村合作醫(yī)療是非典型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度（1）沒(méi)有典型立法制度 新型農(nóng)村醫(yī)療合作沒(méi)有比較剛性的典型法律，沒(méi)有明確的權(quán)、責(zé)主體，給各主體帶來(lái)較大的回旋余地，彈性較大，也使出于弱勢(shì)地位的參合農(nóng)戶有較大的擔(dān)心。（2）制度設(shè)計(jì)比較粗糙，一縣一策，不具有長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的可持續(xù)性 任何一種較為完善的社會(huì)保障制度都是為了解決比較長(zhǎng)期的戰(zhàn)略性問(wèn)題，新農(nóng)合的規(guī)定主觀隨意性較大，存在明顯的短期行為。（3）管理機(jī)制不完善從管理機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制來(lái)看，還存在多頭管理、政出多門、監(jiān)督流于形式化的很多問(wèn)題。（二）農(nóng)民參合意愿的總體狀況福柯的“社會(huì)契約”模型理論認(rèn)為，由于個(gè)人希望從聯(lián)合中獲益而情愿放棄部分自由，政府機(jī)制才得以形成。一個(gè)制度要維持下去必須要有一定數(shù)量得人來(lái)認(rèn)同和參與，并在參與過(guò)程中情愿放棄部分自由，“部分自由“在這里特指農(nóng)民放棄對(duì)參合金原本所擁有的支配自由權(quán)。由于需要放棄這個(gè)自由權(quán)來(lái)實(shí)現(xiàn)獲益的可能，農(nóng)民必然會(huì)在是否放棄上作出一個(gè)權(quán)衡，這種權(quán)衡在另一個(gè)意義上表達(dá)即是參合意愿。參合意愿是農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度本身支持傾向的直接反映。但要注意的是農(nóng)民的“參合意愿”和“是否參合”是一對(duì)相區(qū)別的概念。參合意愿是農(nóng)民個(gè)體對(duì)制度的主觀信任度、信心度等各種心理信息的結(jié)構(gòu)性組合；而是否參合除了本身參合意愿的支配外，還受到其他諸多因素的影響，比如農(nóng)民受周圍群眾參合意愿的影響；有的村為完成上級(jí)指標(biāo)，直接或間接操縱農(nóng)民參合意向。雖然在兩個(gè)變量存在很大的相聯(lián)度，但是否參合并不能準(zhǔn)確衡量出新型農(nóng)村醫(yī)療合作的群眾心理接納度。表5參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因（%）原因自愿，認(rèn)為制度好干部或醫(yī)生的動(dòng)員和宣傳 看見周圍的人參加了自己也就跟著參加由于其他原因被迫參加比率752050（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成效“新農(nóng)合”的成效是影響制度存在的最主要的“元因素”，不僅對(duì)各方有著激勵(lì)作用，而且對(duì)繼續(xù)深入改革有著極大的示范意義?；诒敬握{(diào)查，筆者將成效主要概括為三個(gè)方面：（1）參保農(nóng)戶減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，未參保農(nóng)戶對(duì)制度所能帶來(lái)好處心理估算的標(biāo)本；（2）對(duì)政府的信任度和滿意度；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際業(yè)務(wù)量的上升。下面筆者將對(duì)它們分別進(jìn)行論證。1．參保農(nóng)戶減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，未參保農(nóng)戶對(duì)制度所能帶來(lái)好處心理估算的標(biāo)本就整體而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療得到了廣大農(nóng)民的擁護(hù)和歡迎。調(diào)查中絕大多數(shù)農(nóng)戶都認(rèn)同新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并明確表示仍會(huì)繼續(xù)參加該制度。資料表明，延壽縣近88%的農(nóng)村居民納入合作醫(yī)療制度覆蓋，實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次同比上升，住院人次上升25%，說(shuō)明農(nóng)村居民生病的就診率明顯上升，敢住院，住得起院，看得起病。已有近2萬(wàn)人進(jìn)行了住院補(bǔ)償，綜合補(bǔ)償率達(dá)到34%，衛(wèi)生院補(bǔ)償率超過(guò)55%，為588名慢性重病患者進(jìn)行了門診定額補(bǔ)償，為22萬(wàn)參合農(nóng)民進(jìn)行了一次免費(fèi)的健康調(diào)查和體檢，農(nóng)民看病難、看病貴的狀況有所改善。表6 延壽縣2010年、2011住院補(bǔ)償統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20102011（1—5月）住院人次醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償率%住院人次醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償率%鎮(zhèn)級(jí)6326643．10333．3551．833796351．6193．5455．05縣級(jí)58901168．42 367．3131．443547661．43215．5032．58縣以上 770 721．00156．2521．67548 543．23125．4223．09合計(jì)129862532．51 856．9033．8478911703．01 581．4834．14這組數(shù)據(jù)其實(shí)就是“新農(nóng)合”最好的宣傳工具，真正有人得到補(bǔ)償可以使未參保農(nóng)民得到最大限度的理解和接受“新農(nóng)合”政策，同時(shí)表明政府的立場(chǎng)和承諾，消除這部分處于觀望態(tài)度的農(nóng)民的疑慮，而標(biāo)本意義使參保農(nóng)戶則會(huì)轉(zhuǎn)變單純的短期收益觀念，強(qiáng)化他們的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)了他們風(fēng)險(xiǎn)共助的社會(huì)責(zé)任感。2．對(duì)政府的信任度和滿意度 對(duì)于這次合作醫(yī)療的提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公共品，筆者認(rèn)為，是當(dāng)?shù)卣娃r(nóng)村居民修補(bǔ)裂痕的大好契機(jī)。真正得到好處的農(nóng)民可能真正體會(huì)到“立黨為公，執(zhí)政為民”“構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)”是實(shí)實(shí)在在的事情。信息加工論認(rèn)為人的心理活動(dòng)是一種信息的輸入、存儲(chǔ)、編碼和輸出的過(guò)程。以政府作為研究的單個(gè)主體，政府對(duì)制度支持的動(dòng)力也可理解為對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信息積極反饋的輸入、存儲(chǔ)、編碼，再經(jīng)過(guò)主觀識(shí)別和分析判斷，最后又輸出成為支配政府支持、變革的信息組合模式。綜上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確實(shí)可以減輕廣大農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，對(duì)于平衡城鄉(xiāng)社會(huì)保障結(jié)構(gòu)，縮小城鄉(xiāng)不斷擴(kuò)大的差距，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、穩(wěn)定社會(huì)、推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)具有十分重要的意義。（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問(wèn)題城鄉(xiāng)二元體制尚未打破的情況下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療總體上是一個(gè)比較好的制度建構(gòu)，綜合農(nóng)戶、政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)人員反映的情況來(lái)看，京山縣農(nóng)村合作醫(yī)療總體上呈現(xiàn)出健康發(fā)展的態(tài)勢(shì)，但合作醫(yī)療制度的外在環(huán)境和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制存在一些共性問(wèn)題，當(dāng)然這在制度前期發(fā)展階段的也是在所難免的，本部分試圖加以論述：（1）國(guó)家對(duì)農(nóng)村居民參合政策的局限性第一，部分農(nóng)民游離于制度之外 第二，容易引發(fā)農(nóng)民的逆向選擇問(wèn)題：逆向選擇是指掌握信息較多的一方利用對(duì)方對(duì)信息掌握較少或無(wú)知，而隱蔽相關(guān)信息，獲取額外利益，客觀上導(dǎo)致不合理的市場(chǎng)資源分配的行為。農(nóng)民參加合作醫(yī)療很大程度上取決于參加的預(yù)期效用和預(yù)期成本的對(duì)比，年齡層次較低、身體條件較好的，預(yù)期效用會(huì)明顯較低于健康狀況差、年齡較高的人群。因此，前者更不傾向于參加新型合作醫(yī)療，如果這樣的人群占的比例較大，那么，新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾乎就成為一種為一部分身體素質(zhì)較差的人群專門設(shè)立的低投入高支出的機(jī)制，即產(chǎn)生了逆向選擇的問(wèn)題。第三，參合條件的限制，使農(nóng)村特殊群體游離于制度之外：合作醫(yī)療政策規(guī)定，具有農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民才能參加合作醫(yī)療，但是，長(zhǎng)期生活在農(nóng)村，從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)的非農(nóng)戶籍人員不能參加合作醫(yī)療。一是林場(chǎng)、漁場(chǎng)、園藝場(chǎng)等從事農(nóng)林牧副漁業(yè)生產(chǎn)的非農(nóng)人員；二是前些年由于城鎮(zhèn)戶口松動(dòng)而