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正文內(nèi)容

崗前培訓(xùn)護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范2(編輯修改稿)

2025-03-31 21:24 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 日期、時(shí)間并簽名。過(guò)期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用 紅筆 在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。 醫(yī)囑單 三、臨床護(hù)理記錄 種類: 臨床護(hù)理記錄單 ( 護(hù)理計(jì)劃單) 產(chǎn)科護(hù)理記錄單 新生兒護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)護(hù)理單 ( 入院病人護(hù)理評(píng)估表 ) 臨床護(hù)理記錄 適用范圍: ★病重、病?;颊? ★病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者 ★ 手術(shù)患者 護(hù)理記錄 ? 眉欄部分 ★包括:科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。 ( 修正、補(bǔ)充診斷的 書(shū)寫方法) 填寫內(nèi)容 ★意識(shí):根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫:清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、 譫妄 狀態(tài)。 護(hù)理記錄 填寫內(nèi)容 ★體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度直接將測(cè)得數(shù)值填寫在相應(yīng)欄內(nèi),不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 ★ 吸氧 :?jiǎn)挝粸樯?/分( L/min),可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值,不需要填寫數(shù)據(jù)單位,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩等。 護(hù)理記錄 填寫內(nèi)容 ★入量:?jiǎn)挝粸楹辽?ml) ,項(xiàng)目包括:使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。 ★出量:?jiǎn)挝粸楹辽?ml),項(xiàng)目包括:尿、便、嘔吐物、引流物等,需要時(shí),寫明顏色、性狀。 護(hù)理記錄 填寫內(nèi)容 ★皮膚情況:根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異 常情況選擇填寫,如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。 ★管路護(hù)理:根據(jù)患者置管情況填寫,如靜脈置管、胃管、導(dǎo)尿管、引流管等。(記錄首次置管時(shí)間、長(zhǎng)度等) 護(hù)理記錄 填寫內(nèi)容 ★病情觀察及措施: 簡(jiǎn)要 記錄護(hù)士觀察患者病情的情況,以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。(包括治療、護(hù)理) 護(hù)理記錄 書(shū)寫要求 ★ 新入院病人應(yīng)進(jìn)行 全面評(píng)估 ,除病危 病重需記錄外,對(duì)護(hù)理 陽(yáng)性體征 應(yīng)有記 錄,對(duì)有壓瘡、跌倒危險(xiǎn)的患者進(jìn)行篩 查,高?;颊邞?yīng)有記錄。 ★ 臨床護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 護(hù)理記錄 書(shū)寫要求 ★ 病情觀察記錄應(yīng)根據(jù)各 ??频?護(hù)理特 點(diǎn),如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、實(shí) 施的護(hù)理措施和護(hù)理效果。 護(hù)理會(huì)診要 有相應(yīng)記錄 ★ 搶救病人隨時(shí)記錄,未能及時(shí)書(shū)寫搶救記錄的,當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明 。 護(hù)理記錄 書(shū)寫要求 ★大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨 時(shí)記錄。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù) 時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人 返回病房的時(shí)間 及 情況、麻醉清醒 時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛 藥使用情況,詳細(xì)記錄生命體征變 化及出入液量。 護(hù)理記錄 書(shū)寫要求 ★患者的病情變化、特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血 、壓瘡、跌倒、 私自外出、自殺危險(xiǎn) 等應(yīng)及時(shí)記錄。 ★危重病人護(hù)理記錄單白班交班前小 結(jié) 12小時(shí)( 19:00)出入量,大夜班交班前( 07:00)總結(jié) 24小時(shí)出入量 , 不足 12或 24小時(shí)的按實(shí)際 時(shí)間 記錄。 護(hù)理記錄 書(shū)寫要求 ★根據(jù) 《 綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則 》 進(jìn)行病情觀察, 病情有變化隨時(shí)記錄。 護(hù)理記錄 書(shū)寫要求 ★ 記錄頻次 :病情變化隨時(shí)記錄 ★ 特級(jí)護(hù)理至少每小時(shí) 1次。 ★ 危重病人日間至少每 2小時(shí)記錄 1次,夜間至少每 4小時(shí)記錄次。 ★ 病情穩(wěn)定的病重病人每班記錄 1次,病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理每天記錄 1次。 護(hù)理記錄 記錄頻次 ★ 手術(shù)病人:一般手術(shù)病人術(shù)前 1天、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第一天要有記錄(生命體征、準(zhǔn)備情況、手術(shù)及術(shù)后情況);大手術(shù)病人術(shù)后根據(jù)情況連續(xù)記錄23天。 ★ 全麻、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯麻醉手術(shù)后前 6次記錄(當(dāng)時(shí)、 15分、 30分、 1小時(shí)、 2小時(shí)、 3小時(shí)) 護(hù)理記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄 是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所 用血液、器械和輔料的記錄。 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 護(hù)理記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 ★記錄內(nèi)容:患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和洗手器械護(hù)士簽名等。 護(hù)理記錄 護(hù)理文件書(shū)寫中存在的問(wèn)題 書(shū)寫中存在的問(wèn)題 體 溫 單 體溫脈搏繪制不清有涂改 項(xiàng)目記錄不全不準(zhǔn)確 出入量記錄不全 眉欄填寫不全 書(shū)寫中存在的問(wèn)題 體 溫 單 降溫后無(wú)重測(cè)記錄 與醫(yī)生記錄不一致 虛假的記錄 書(shū)寫中存在的問(wèn)題 醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)、 不規(guī)范(執(zhí)行時(shí)間提前、皮 試時(shí)間與長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)間不符、
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