崗前培訓護理文件書寫規(guī)范2(已改無錯字)
2023-04-01 21:24:06 本頁面
【正文】 執(zhí)行后未簽名等） 臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī) 范；未執(zhí)行，但未及時注明 書寫中存在的問題 頁面不整潔、字跡不清 晰潦草，有涂改。 護理記錄缺乏真實性 護理記錄不完整， 缺乏連續(xù)性 書寫中存在的問題 護理記錄未使用醫(yī)學術語 缺乏?？菩?，重點不突出 護理陽性體征、護理 安全相關內(nèi)容未記錄 健康教育缺乏針對性 書寫中存在的問題 醫(yī)護記錄不相符 簽名不規(guī)范：漏簽、代簽、 簽名潦草，難以辨認等 書寫中存在的問題 眉欄項目填寫不全 頁面簽整潔、有涂改 護理文件書寫內(nèi)涵質量 護理記錄的主要內(nèi)容 △ 病人的問題和需要 △ 護理行為 △ 病人對護理的反應 識別護理問題 解決護理問題 信息分享及證據(jù) 健康護理服務 ? 護理行為的記錄 基本生命體征監(jiān)測 疾病護理常規(guī)有效落實 重要醫(yī)囑的執(zhí)行與觀察 安全隱患與健康指導 有效評估 現(xiàn)存的 潛在的 護理干預 護理記錄內(nèi)涵解讀 — 病人出入 ....... ? 出入院病人的護理記錄 ? 轉入轉出病人的護理記錄 ? 術前術后病人的記錄 護理記錄內(nèi)涵解讀 — 觀察評估 ...... ? 危重病人觀察記錄 ? 重要陽性體征記錄 ? 病情變化拐角點記錄 護理記錄內(nèi)涵解讀 — 觀察評估 ...... ? 煩躁不安的記錄 ? 安靜入睡的記錄 ? 病人不舒適記錄 護理記錄內(nèi)涵解讀 — 觀察評估 ...... ? 危急值的記錄 ? 有創(chuàng)檢查的記錄 ? 外出檢查的記錄 護理記錄內(nèi)涵解讀 — 護理治療 ...... ? 吸氧的記錄 ? 吸痰治療的記錄 ? 管喂治療的記錄 護理記錄內(nèi)涵解讀 — 護理安全 ...... ? 跌倒 /墜床危險的記錄 ? 壓瘡危險的記錄 ? 管道在位的記錄 護理記錄內(nèi)涵解讀 — 護理安全...... ?相關告知的記錄 ?藥物過敏的記錄 ?約束帶的使用記錄 ? 護理文件書寫的缺陷 ? 缺乏客觀性：不能完全如實地記錄記錄護理行為，無反應病情變化內(nèi)容，沒有突出護理專業(yè)的特點 ? 缺乏及時性：未體現(xiàn)因人因需施護，相同?？频挠涗洓]有針對性，不能反映出患者的個性特征 ? 缺乏連續(xù)性：護理記錄為階段性記錄，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時間段的病情及護理措施 ? 缺乏整體性：前后不連貫，甚至矛盾的護理記錄與醫(yī)生病歷記錄的出現(xiàn)分離性缺陷，護理記錄邏輯性差 護理文件書寫的缺陷分析 ? 法律意識不強，缺乏自我保護意識 ? 對護理記錄書寫的重要性認識不足 ? 個別護士工作責任心不強 ? 護士綜合素質偏低 ? 護理人員不足、工作量大 ? 患者及家屬對護士不信任 ? 科室護士長與護理記錄 管理就是指導 管理 — 不是指揮，更重要的是要指導， 指導本專業(yè)理論在實踐中的運用 監(jiān)督 — 只是形式，指導進步才是實質， 監(jiān)督 — 去發(fā)現(xiàn)問題及時點評幫助其 護理記錄的技巧培訓：多讀、多看、多寫、多想 科室護士與護理記錄 記錄中應該做的： *熟悉有關的法律法規(guī)和制度，即發(fā)揚 護理道德，又保護自己的合法權益 *在護理病人和記錄之前，閱讀及思考 其先前的護理記錄 *在每一頁寫上病人的名字和頁碼 *以日期和時間為序記錄并將時間精確到分鐘 ? 科室護士與護理記錄 記錄中不該做的： ? 轉抄執(zhí)行醫(yī)囑沒有醫(yī)生的簽名 ? 在記錄的最后和自己簽名之間有空隙 ? 字跡潦草，使用俚語 ? 為別人特別是另一位護士執(zhí)行的護理行為做記錄 ? 出現(xiàn)錯別字，引起對護士可信任度的懷疑 ? 記錄內(nèi)容相互矛盾或與醫(yī)療記錄不相符 科室護士與護理記錄 記錄中不該做的： ? 在記錄中指責他人發(fā)生在病人護理和治療中的行為所遺漏 ? 對病人及其家屬執(zhí)意拒絕的治療或護理未說明原因，無病人簽字 ? 由護生完成的護理記錄，帶教老師未審閱及簽字 ? 事先做記錄，集中在交班之前記錄，而不是隨時記錄 ? 記錄未成立的結論 科室護士與護理記錄 下述問題提出紅牌警告： ? 記錄了不可能發(fā)生的事 ? 主要事實被遺漏 ? 重要的護理干預被遺漏 ? 有限的護理評估 ? 記錄被更改 ? 未在記錄中署名 ? 時間空白 思考 ......書寫變化 ? 說與寫并重的觀念形成
教學課件相關推薦
鄂ICP備17016276號-1